机械通气临床应用指南.docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径学海无涯苦作舟页码：机械通气临床应用指南分享重症医学是研究危重病发生发展的规律对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等可产生多方面影响的重要干预措施并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下不难看出对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。同时多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础采用国际通用的方法经过广泛征求意见和建议反复认真讨论达成关于机械通气临床应用方面的共识以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级其中A级为最高。危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接分为上人工气道和下人工气道是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道下人工气道包括气管插管和气管切开等。建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管推荐级别：D级原因和解释：经口气管插管操作较易插管的管径相对较大便于气道内分泌物的清除但其对会厌的影响较明显患者耐受性也较差。经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症或其他原因需较长时间机械通气又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血且自主清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露在声门无法暴露的情况下容易失败或出现较多并发症。禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。经鼻气管较易固定舒适性优于经口气管插管患者较易耐受但管径较小导致呼吸功增加不利于气道及鼻窦分泌物的引流。经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外余同经口气管插管。经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。因此若患者短期内能脱离呼吸机者应优先选择经口气管插管。但是在经鼻气管插管技术操作熟练的单位或者患者不适于经口气管插管时仍可以考虑先行经鼻气管插管。逆行气管插管术指先行环甲膜穿刺送入导丝将导丝经喉至口咽部由口腔或鼻腔引出再将气管导管沿导丝插入气管。逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下无法看到声带甚至会厌无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：①甲状腺肿大如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道有助于保持上呼吸道的通畅。前者适用情况有：舌后坠而导致上呼吸道梗阻癫痫大发作或阵发性抽搐以及经口气道插管时可在气管插管旁插入口咽气道防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开推荐级别：C级原因与解释：对于需要较长时间机械通气的危重症患者气管切开术是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较由于其管腔较大、导管较短因而气道阻力及通气死腔较小有助于气道分泌物的清除减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管而超过21天者则优先选择