机械通气临床应用指南.docx

机器通气临床应用指南
分享
重症医学是研究危重病产生生长的纪律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功效支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机器通气从仅作为肺脏通气功效的支持治疗开始，经过多年来医学理论的生长及呼吸机技能的进步，已经成为涉及气体互换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积情况、循环功效等，可产生多方面影响的重要干涉步伐，并主要通过提高氧输送、肺脏掩护、改进内情况等途径成为治疗多器官功效不全综合征的重要治疗手段。机器通气不但可以凭据是否创建人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的差别呼吸模式而使通气有众多的选择，差别的疾病对机器通气提出了具有特异性的要求，医学理论的生长及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用越发趋于有明确的针对性和范例性。在这种条件下，不难看出，对危重病人的机器通气制定范例有明确的须要性。同时，多年临床事情的积聚和多中心临床研究证据为机器通气指南的制定提供了越来越充实的条件。中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为底子，接纳国际通用的要领，经过遍及征求意见和发起，重复认真讨论，告竣关于机器通气临床应用方面的共鸣，以期对危重病人的机器通气的临床应用进行范例。重症医学分会今后还将凭据医学证据的生长及新的共鸣对机器通气临床应用指南进行更新。指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级尺度(表1)。指南涉及的文献凭据研究要领和结果分成5个条理，推荐意见的推荐级别凭据Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。危重症患者人工气道的选择人工气道是为了包管气道通畅而在生理气道与其他气源之间创建的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救步伐之一。上人工气道包罗口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包罗气管插管和睦管切开等。创建人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道排泄物的清除及进行机器通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功效状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。推荐意见1：机器通气患者创建人工气道可首选经口气管插管推荐级别：D级原因息争释：经口气管插管，操纵较易，插管的管径相对较大，便于气道内排泄物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机器通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道排泄物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道排泄物过多或出血，且自主清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急创建人工气道进行机器通气。经口气管插管的要害在于声门的袒露，在声门无法袒露的情况下，容易失败或出现较多并发症。禁忌征或相对禁忌征包罗：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。经鼻气管，较易牢固，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，倒霉于气道及鼻窦排泄物的引流。经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前抢救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功效障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。与经口气管插管比力：经口气管插管淘汰了医院得到性鼻窦炎的产生，而医院得到性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切干系。因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技能操纵熟练的单元，大概患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。逆行气管插管术，指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或熏染；④严重凝血功效障碍；⑤不互助者。上人工气道包罗口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。前者适用情况有：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防备患者咬闭气管插管产生部门梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功效障碍者的鼻咽出血。推荐意见2：短期内不能撤消人工气道的患者应尽早行气管切开推荐级别：C级原因与解释：对付需要较长时间机器通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方法。与其他人工气道比力，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道排泄物的清除，淘汰呼吸机相关性肺炎的产生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会发起：若预期机器通气时间在10天以内者优先选择