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寿险理赔管理中风险控制与风险防范问题
一、寿险企业理赔风险管理意义加强理赔风险管理，是推行保险给付责任确保理赔是保险企业兑现销售保单时承诺，推行保险协议义务详细表现，也是权利人取得实际保险保障和实现其保险权益必经路径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能确保理赔贮备金充分，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济赔偿和生活保障。加强理赔风险管理，是保险企业创建品牌、健康发展需要高品质理赔是客户需求、企业理念反应，同时也是保险企业实现价值最大化一个主要内在原因。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险企业信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，能够赢得客户对保险企业忠诚和信心，使保险企业无形收益增加，也能够赢得客户未来更多支持，保险企业才能长久稳定健康发展。加强理赔风险管理，是规范保险经营需要保险企业在各个方面、任何经营步骤上疏漏都会在理赔步骤中表现出来，同时也增加了理赔风险。经过理赔，有利于暴露保险企业在经营和管理工作中微弱步骤，便于企业深入掌握风险发生规律，及时总结和吸收经验教训，更全方面地做好事前预防工作，深入降低事后赔偿可能性。所以，对理赔风险控制直接关系着理赔工作质量好坏，是检验保险企业经营和管理水平一个主要标准。加强理赔风险管理，预防骗赔和错误理赔加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险企业免受损失，同时也是降低保险欺诈主要方法。伴随保险事业发展，阻止保险骗赔案件发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险一项主要工作。加强理赔风险管理，推进保险法律、法规完善法律是风险管理制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平高低。大量理赔纠纷反应出保险业快速发展与保险立法滞后矛盾亟待处理。加强理赔风险管理，能够促进保险法律法规中缺点和不足填补。二、我国寿险企业理赔管理中存在主要问题理赔风险管理体系不健全1.风险管理人员缺乏既懂理赔，又有风险管理经验复合型人员较难寻找和培养，且各企业理赔部门也极少指派人员专门从事理赔风险情况搜集和理赔风险研究工作，所以，极难掌握理赔风险发生规律，为理赔业务管理和理赔体系完善提供科学依据也很有限。2.风险技术水平不高我国寿险企业经营时间较短，最长也仅有二十年历史，理赔还远未到高峰期，各企业赔付率指标都相对很好，所以对理赔中风险没有足够认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量影响，也处于很低水平，以至无法找到造成风险关键，因而无法“对症下药”。3.风险管控方法缺乏或落实不到位对风险控制及管理没有形成一套严格、科学约束机制和详细量化考评方法，造成业务推着管理走。已制订风险防范方法，也经常受营销业务压力影响和制约而无法落实。对一些业绩好业务员进行处罚时，阻力很大。在一些企业，风险管控方法对大牌业务员经常是形同虚设。4.风险披露机制不健全信息披露系统还未建立，各企业均不对外公布理赔数据，造成理赔信息不透明，无法接收社会监督。业内外黑名单制度还未推行，造成部分业务员因违规被一家企业开除后仍可到其它企业继续做业务，部分骗赔者在一家企业被拒付后还可到其它企业再投保、理赔。5.风险管理法律基础不完善保险法律法规对保险理赔实践中许多主要问题没有作出明确要求，或者法律要求过于标准性缺乏可操作性。我国《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实通知标准冲突问题没有作出严格要求，对于不可抗辩条款在健康情况解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。在国外，在可抗辩期间，只要保险企业查明真相，就能够拒赔保险协议解约，但超出了这个期限就意味着保险企业主动放弃了保险协议解除权。美国法律要求，投保人不论是因为过失，还是有意甚至欺诈订立了协议，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款要求，加拿大保险法律也有不可抗辩要求，但要求“若有欺诈行为，不论契约经过期间怎样，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为，就不适用不可抗辩条款。在我国，因为多方面原因，有些投保人在订立保险协议时，会有意或过失未推行通知义务，隐瞒一些身体异常情况，两年或更长时间以后所以或其余原因就诊而申请理赔，保险企业经常会因之前没有通知异常情况严重影响企业承保决定而拒赔，甚至对客户保单解约不退保费。客户常所以与保险企业发生纠纷。理赔内部控制不完善1.理赔制度建设滞后有些企业没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件完善与修订，造成理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。2.理赔人员岗位设置不合理部分保险企业在经营早期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实施双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。3.理赔人员考评制度不健全有些企业对理赔人员没有考评制度，或考评制度缺乏有效性。对理赔工作中出现