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寿险理赔管理中风险控制与风险防范问题.pdf

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一、寿险公司理赔风险管理的意义 加强理赔风险管理，是履行保险给付责 任的保证 理赔是保险公司兑现销售保单时的承 诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权 利人获得实际保险保障和实现其保险权益 的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔， 也不乱赔，才干保证理赔储备金充足，才干 让客户在发生保险事故后及时得到经济补 偿和生活保障。 加强理赔风险管理，是保险企业创立品 牌、健康发展的需要 高品质的理赔是客户的需求、公司理念 的反映，同时也是保险企业实现价值最大化 的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当， 客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影 响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得 客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业 的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更 多支持，保险企业才干长期稳定健康的发展。 加强理赔风险管理，是规范保险经营的 需要 保险企业在各个方面、任何经营环节上 的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也 增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保 险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便 于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总 结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防 工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此， 对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质 量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平 的一个重要标准。 加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理 赔 加强理赔风险管理，才干保障保险行业、 保护消费者和保险公司免受损失，同时也是 减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的 发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保 险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。 加强理赔风险管理，推动保险法律、法 规的完善 法律是风险管理的制度基础，保险法律 制度完善程度决定着理赔风险管理水平的 高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速 发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强 理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺 陷和不足的弥补。 二、我国寿险公司理赔管理中存在的主 要问题 理赔风险管理体系不健全 1.风险管理人员缺乏 既懂理赔，又有风险管理经验的复合型 人员较难寻觅和培养，且各公司理赔部门也 很少指派人员专门从事理赔风险状况的收 集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握 理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和 理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。 2.风险技术水平不高 我国的寿险公司经营时间较短，最长的 也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期， 各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理 赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风 险评价受风险认识能力和技术力量的影响， 也处于很低的水平，以至无法找到导致风险 的关键，于是无法“对症下药”。 3.风险管控措施缺乏或者落实不到位 对风险控制及管理没有形成一套严格、 科学的约束机制和具体的量化考核办法，导 致业务推着管理走。已制定的风险防范措施， 也往往受营销业务压力的影响和制约而无 法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时， 阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大 牌业务员往往是形同虚设。 4.风险披露机制不健全 信息披露系统尚未建立，各公司均不对 外发布理赔数据，导致理赔信息不透明，无 法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚 未推行，导致部份业务员因违规被一家公司 开除后仍可到其它公司继续做业务，部份骗 赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司 再投保、理赔。 5.风险管理的法律基础不完善 保险法律法规对保险理赔实践中的许 多重要问题没有作出明确规定，或者法律规 定过于原则性缺乏可操作性。 我国的《保险法》还不完善，对于不可 抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有 作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康 状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很 多风险和纠纷。 在国外，在可抗辩期间，只要保险公司 查明真象，就可以拒赔保险合同解约，但超 过了这个期限就意味着保险公司主动抛却 了保险合同解除权。美国法律规定，投保人 不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了 合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。 英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩 条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗 辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约 经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有 欺诈行为的，就不合用不可抗辩条款。在我 国，由于多方面的原因，有些投保人在签订 保险合同时，会故意或者过失未履行告知义务， 隐瞒一些身体的异常情况，两年或者更长期 以后因此或者其他原因就诊而申请理赔，保 险公司往往会因之前没有告知的异常情况严 重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的 保单解约不退保费。客户常因此与保险公司 发生纠纷。 理赔内部控制不完善 1.理赔制度建设滞后 有些公司没有理赔制度文件，或者理赔 实践中浮现新问题、新矛盾后，不能及时 进行总结和研究，并