城乡居民健康档案培训课件.ppt

（优选）城乡居民健康档案培训课件个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□
基本信息表（二）填表说明6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□生
活
方
式
脏
器
功
能查
体

辅
助
检
查辅
助
检
查现
存
主
要
健
康
问
题主要
用药
情况健康
评价健康体检表的内容一般状况体质指数（BMI指数）中国成年人身体质量指数生活方式脏器功能右上第二切牙缺失的描叙健康体检表辅助检查（一）辅助检查（二）中医体质辨识健康问题住院治疗情况主要用药情况非计划免疫情况健康评价健康指导接诊记录表

姓名：编号□□□-□□□□□填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计
划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表

姓名：编号□□□-□□□□□填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。双向转诊单
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存根

患者姓名性别年龄档案编号.
家庭住址联系电话.
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。

转诊医生（签字）：
年月日
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双向转诊（转出）单

（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
--------------------------------------------------------------------填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。存根

患者姓名性别年龄病案号.
家庭住址联系电话.
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。

转诊医生（签字）：
年月日
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双向转诊（回转）单

（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号.
主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
------------------------------------------------------------------填表说明
1．本表供