护理文书书写.docx

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据书写基本规范：1.客观、真实、准确、及时、完整2.xx书写3.中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文4.按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容（一）体温单1/14为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页2.记录方式：人工记录电脑记录•眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日•在42℃—40℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格•手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、，，连续写至末次手术第10天。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次•出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数•大便：2/14三天未大便者，应处理并使用符号记录1/E，大便失禁符号＊•血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上•出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸•体温单的绘制：•常规测试7am、3pm体温•新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次•T超过39℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升1.5℃、下降2℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示•擅自离院的T不连线•体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T•危重患者4h测一次T（二）医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名2.医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效3/14停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。•长期医嘱单书写规范：•医嘱处理者、核对者签全名及时间•医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示•停止医嘱签名同前•术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止临时医嘱：为24小时以内的医嘱•临时医嘱单：•处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间•临时医嘱应与输液单签名及时间相符•皮试签看皮试的时间•xx护士签术前通知禁饮食时间•转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止•未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)•xx常规签名请不要漏签输液粘贴单规范要求：•眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01；4/14•皮试应用黑粗笔再写一次•核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；•治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名•患者输液单：•由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名•更换液体时签更换的时间、打钩、签全名•特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字•欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上治疗室输液单：•第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间•加药后要在药物前打钩并签名•输液单签名字迹工整，用xx圆珠油笔签字•输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内青霉素类药