胃癌根治术.docx

胃癌根治术2004-4-110:10:00查看[大字体中字体小字体](关键词：胃癌)胃癌根治术
近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、b超、ct等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。
图1全胃切除术范围⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处⑶分离横结肠系膜前叶⑷分离横结肠系膜前叶⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结⑹清除胰后淋巴结⑺清除肝、十二指肠韧带内淋巴结⑻切断十二指肠⑼清除肝总动脉干淋巴结⑽清除脾总动脉干淋巴结⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管⑿整块分离胃及附带组织图2胃癌根治术⑴吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合⑵后壁全层间断缝合⑶前壁全层间断内翻缝合⑷前壁加固缝合，空肠侧侧吻合图3食管空肠端侧吻合术⑴按a线或b线选好血管弓⑵在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳⑶切断空肠后，在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠⑷行近端与远端空肠端-侧y式吻合并关闭系膜间隙⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合，抽紧全部褥式线后逐一打结⑹吻合口处创面腹膜化⑺完成吻合图4食管空肠端端y式吻合术⑴食管十二指肠间插三叠空肠法⑵三叠空肠y式吻合法图5三叠空肠囊代胃术图6近全胃切除术范围[适应证]
胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治ⅰ式（r1）、根治ⅱ式（r2）和根治ⅲ式（r3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做r1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，r2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施r3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以r3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。
[适应证]
胃癌是全胃切除的主要适应证：
1.按全国胃癌协作组的分期法，属第ⅱ、ⅲ期的上部（c区）和中部（m区）以及下部（a区）胃癌侵及胃体者（am）。
2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。
3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。
4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。
5.zollinger-ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。
[术前准备]
一般与胃部分切除术相同，但因操作范围及复杂性均较前者为大，故术前应纠正贫血（血红蛋白达8g%以上）、改善营养（血浆白蛋白达3g%以上），增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前3日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴，5-fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg.
[麻醉]
硬膜外麻醉或气管内全麻。
[手术步骤]
1.体位、切口平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45°，经左第7肋间进胸。
2.探查开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（krukenbergtumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
3.阻断胃周动、静脉血液循环将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎，继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎，同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌细胞血行扩散[图2⑴]。
4.切除网膜助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网膜显露无血管区，用电刀自横结肠缘上切开。从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处，继而向右侧切开，直达横结肠肝曲[图2⑵⑶]。
5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右侧开始，以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间，进行锐性和钝性解剖剥离，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易清