治疗疼痛的药物——阿片类镇痛药.docx

第二节吗啡
吗啡为纯天然阿片类生物碱。1806年德国化学家从鸦片中提出纯品吗啡；1847年Knorr确定其分子式；上世纪20年代初和R.Robinson提出吗啡的化学结构；1952年M.Gates和G.Tschudi人工合成了吗啡，才正式确定了其化学结构。虽历经一百余年，吗啡仍然是目前使用最为广泛的阿片类药物之一，因其止痛效果确切、价格低廉而被世界卫生组织（WHO）推荐为阿片类镇痛药物的标准用药，通常也作为其他阿片类药物临床评估的参考。
化学结构：

分子式：C17H19NO3
分子量：285.37
一、药动学
吗啡口服易吸收，由于肝脏和消化道的首过效应（first-passeffect），其生物利用度为30%～40%，控缓释制剂与即释制剂生物利用度相近，直肠给药生物利用度变异比较大。皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应，生物利用度接近100％。
吗啡的pKa为7.9，进入血管内的吗啡约有1/3与血浆蛋白结合，其余在生理pH下呈游离状态，并迅速分布于人体大多数组织中,包括实质性脏器、空腔脏器甚至体液、皮肤、毛发等,其表观分布容积（apparentvolumeofdistribution，Vd）约为1.0～4.7L/kg。只有游离状态的吗啡可通过血-脑脊液屏障和胎盘组织。吗啡的辛醇/水（octanol/water）分配系数在pH7.4时为1.42，呈低脂溶性，亲水性强，虽然吗啡在机体内分布广泛，但其组织穿透力弱，因而只有极少部分吗啡（静脉注射后不到1％）能够透过血-脑脊液屏障发挥镇痛作用。
吗啡血浆清除率（plasmaclearance）为0.9～1.2L/（kg·h），主要在肝脏代谢。5%左右去甲基化生成去甲吗啡(normorphine)，60％～80％葡萄糖醛酸化，其分子结构上3位和6位的羟基分别被葡糖醛酸替代，生成吗啡-3-葡萄糖醛酸(morphine-3-glucuronide，M3G)和吗啡-6-葡萄糖醛酸(morphine-6-glucuronide，M6G)。M3G是吗啡的主要代谢产物，无药理学活性，其本身并不具药理拮抗作用，但可影响吗啡的代谢，使其不能作用于阿片受体，从而显著减弱吗啡及M6G的镇痛作用。M6G约占代谢产物的10％，外周给予M6G，其镇痛效能是吗啡的3～5倍，而鞘内给药其镇痛效能是吗啡的10～60倍，作用时间较吗啡稍长。这与M6G透过血-脑脊液屏障能力大约只有吗啡的1/57有关。M6G易通过胎盘。吗啡透过血-脑脊液屏障发挥中枢镇痛作用，一部分游离吗啡再从脑脊液缓慢释放到体循环；另有少部分可能经脑组织直接代谢生成M6G。脑脊液中极少量M6G即可发挥镇痛效应，包括呼吸抑制。因此，硬膜外和鞘内注射吗啡可出现中枢延迟性呼吸抑制。
吗啡的代谢产物和一些游离吗啡，主要经肾脏排出，此外还可经乳汁和胆汁等途径排泄，其终末半衰期一般在1.5～4小时。在肾功能不全的患者，可以导致M6G的蓄积，使吗啡作用时间延长。在肝功能障碍、即便早期肝昏迷的患者，葡萄糖醛酸化作用很少受到损害，吗啡的代谢基本不受影响。早产儿的肝脏已经具有代谢吗啡的能力，但吗啡葡萄苷酸化的能力受到妊娠时间以及产后体重和年龄的影响。荟萃分析结果表明，吗啡在儿童的分布容积为2.8±2.6L/kg，似乎于年龄无关，而消除半衰期和血浆清楚率与年龄相关。早产儿、0～57天的新生儿和11～15岁的婴幼儿及儿童的血浆清除半衰期分别为9.0±3.4h、6.5±2.8h和2.0±1.8h，血浆清除率分别为2.2±0.7ml/（kg•min）、23.6±8.5ml/（kg•min）和8.1±3.2ml/（kg•min）。
空腹时口服即释吗啡30分钟起效，饱胃状态则起效延迟，达峰效应需1～2小时，作用维持4～5小时。长效吗啡制剂使得口服吗啡越来越方便，药动学更为稳定。国内可使用的长效吗啡口服制剂包括盐酸吗啡控释片（美菲康）和硫酸吗啡控释片（美施康定），其起效时间较即释吗啡稍慢但不受食物影响，需较长时间才能达到峰效应（平均3.7小时），血浆峰浓度较即释吗啡低，作用可以有效持续8～12小时。硫酸吗啡缓释胶囊（Kadian）使用聚合酶涂层，作用可持续24小时。直肠给药同样生物利用度变异较大，其起效时间、达峰效应时间和作用持续时间与口服吗啡相近，美施康定直肠给药与口服等效。
单次静脉注射吗啡数分钟即可起效，30分钟达峰效应，作用持续2～3小时。皮下和肌内注射吗啡除起效稍慢外，止痛作用及副反应与静脉途径相当，但使用更方便，其峰效应时间为45～90分钟，作用持续3～4小时。吗啡静脉PCA时，血浆最低有效止痛浓度约为20～40ng/ml。
硬膜外腔注射吗啡3mg，硬膜外血管丛迅速吸收，注射后5～10分钟即达血浆峰浓度，平均33～40ng/ml，血浆终末消除半衰期90±34.3min。约不到1