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第十四章胸外科疾病
第一节胸部损伤
胸部损伤早期处理原则
【病史采集】
1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。
【物理检查】
1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。
2．专科检查：
（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。
（2）胸廓、肺部体征。
（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。
（4）腹部体征。
（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。
【辅助检查】
1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。
2．器械检查：
（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。
（2）心电图检查及监测。
（3）超声心动图检查、胸部B超检查。
【诊断要点】
1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。
3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。
4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
【早期处理原则】
胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：
1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。
2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。
3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。
4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。
5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。
6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。
7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。

肋骨骨折和胸骨骨折
【病史采集】
1．明确的胸部外伤史；
2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；
3．呼吸困难或咯血。
【物理检查】
1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；
2．专科检查：
（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；
（2）骨擦音、骨擦感；
（3）皮下气肿；
（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；
（5）气管移位（合并有气、血胸者）。
【辅助检查】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；
2．器械检查：
（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；
（2）心电图（胸骨骨折者）；
（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。
【诊断要点】
胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。
【鉴别诊断】
1．肋骨结核；
2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。
【治疗原则】
1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；
2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；
3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。
4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。
【疗效标准】
1．治愈：伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。
2．好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。
3．未愈：未达到上述标准者。
【出院标准】
凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

创伤性血气胸
【病史采集】
1．有胸部外伤史；
2．气促、呼吸困难和紫绀；
3．出血及休克症状。
【物理检查】
1．全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；
2．专科检查：
（1）气管移位；
（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；
（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。
【辅助检查】
1．实验室检查：血常规；
2．器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；
3．特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。
【诊断要点】
1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；
2．X线胸片见胸腔积气、积液征；
3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。
【鉴别诊断】
1．自发性气胸、自发性血胸；
2．肺炎。
【治疗原则】
1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；
2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做