城乡居民健康档案管理服务规范.ppt

城乡居民健康档案管理服务规范提纲一、背景国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。卫生部、财政部、人口计生委联合印发的
《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。——2009年10月，卫生部在综合全国各地城市和农村居民健康档案管理规范等工作的基础上颁布《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》国家基本公共卫生服务规范（2009年版）.doc
___2009年11月，湖南省卫生厅印发《湖南省建立城乡居民健康档案工作方案》（湘卫妇社发〔2009〕16号）城乡居民健康档案管理服务规范
健康教育服务规范
0～36个月儿童健康管理服务规范
孕产妇健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范
预防接种服务规范
传染病报告和处理服务规范
高血压患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范
重性精神疾病患者管理服务规范二、健康档案释义个
人
健
康
档
案家庭健康档案

健
康
档
案

目的和意义2009年前，许多地方在建居民健康档案，积累了一定的经验。
但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的卫生服务需求。现状三、居民健康档案管理服务□居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。多元化
信息采集方式对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。社区卫生服务中心或站健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。
确定建档对象服务流程服务流程加强信息化建设
目前全省所有城市社区卫生服务中心和社区卫生服务站均可利用计算机管理健康档案考核指标四、居民健康档案的基本结构和内容个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
基本结构与内容编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：

建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日记录居民
个人相对
不变化的
基本信息6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤