城乡居民健康档案管理服务规范.pptx

城乡居民健康档案管理服务规范2009年4月6日，中共中央国务院出台的关于深化医药卫生体制改革的意见和实施方案，其中明确提出要“促进基本公共卫生服务均等化”，使城乡居民平等的享有基本公共卫生服务的权利。中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。根据国家新医改要求，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括：
逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；
定期为65岁以上老年人做健康检查；
为3岁以下婴幼儿做生长发育检查；
为孕产妇做产前检查和产后访视；
为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。
2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》正式颁布
2011年又发布了新的规范国家基本公共卫生服务工作规范（2011年版）具体内容第二章居民健康档案概述四个要素

目的和意义健康档案管理要素确定需要建立个人健康档案的服务对象
首次就诊者:在自愿原则的基础上
重点管理人群:按有关管理要求和规定建立
建立居民健康档案的基本要求社
区
居
民
健
康
档
案居
民
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案建立居民健康档案的基本原则健康档案的建立确定建档对象服务
对象
分类社区居民健康档案管理服务流程图社区居民健康档案管理服务流程图（续）档案的保存保管乡镇卫生院乡镇卫生院入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇总、及时归档。
居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。加强信息化建设，逐步创造条件利用计算机管理健康档案。第三章居民健康档案的主要内容建档对象常住人口重点人群重点疾病建档内容基本信息表（二）个人基本信息身份识别信息社会特征信息药物过敏史既往史家族史遗传史残疾情况填表说明6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。
健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表的内容一般状况体质指数（BMI指数）中国成年人身体质量指数为什么测左右血压？生活方式平衡膳食脏器功能右上第二切牙缺失的描叙健康体检表辅助检查（一）辅助检查（二）中医体质辨识健康问题住院治疗情况主要用药情况非计划免疫情况健康评价健康指导接诊记录表会诊记录表双向转诊表双向转诊表双向转诊表居民健康档案信息卡居民健康档案封面填表的基本要求（一）填表的基本要求（二）填表的基本要求（三）国际疾病分类1981年1月WHO在我国建立了国际疾病分类合作中心
1989年国际疾病分类进行了第十次修订
目前我国普遍使用的是第十版，即ICD—10各种疾病国际标准名称都有
有的很怪：宗教仪式的包皮切除术
有的很通俗：醉酒、饮酒过量

☆（图）泰国：佛教割礼
居民健康档案编码河南省410000410200开封市411400商丘市商丘区划编码编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□乡镇编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□各类检查报告单据及转诊记录粘贴其他妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表进行记录、保管。
老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康