药历慢阻肺急性发作.docx

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建立日期：2016年11月19日建立人：刘刚强

姓名***性别男出生日期1930年11月10日住院号**1074住院时间2016年11月18日出院时间2016年11月28日籍贯：山东省潍坊市民族：汉族工作单位：化轻公司家庭电话：无
手机号：15169******号联系地址：*************邮编：261000身高(cm)165体重(kg)67体重指数（Kg/m2）24.6血型AB血压mmHg98/86体表面积(m2)1.79不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无饮酒嗜好，无药物依赖。主诉和现病史：
主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷憋气3年，加重2天。
现病史：患者21年前诊断高血压病，血压最高170/120mmHg，自服“非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd”治疗，血压控制可。10年前诊断为冠心病，服用麝香保心丸1丸tidpo、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn，症状好转。6年前诊断为前列腺增生，间断服用前列舒通胶囊3粒tidpo，尿频症状缓解。患者3年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气，咳白色粘痰，我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺病”，给予复方甲氧那明2粒tidpo,沙丁胺醇片2.5mgtidpo等对症处理后不适症状较前好转，此后上述不适间歇发作，未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出贴敷奇正消痛贴膏疼痛缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，休息时可减轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，有夜间憋醒，无痰中带血，无发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，未行诊治，现为进一步治疗来我院，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。自发病以来，精神睡眠欠佳，食欲可，小便正常，大便困难，体重无明显变化。既往病史：
患者患慢性阻塞性肺病3年，高血压病史21年，血压最高170/120mmHg，冠心病10年，前列腺增生6年，腰椎间盘突出1月，否认糖尿病、脑血管病等疾病。无其它疾病史，无传染病史及密切接触史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史。既往用药史：
单硝酸异山梨酯缓释片60mgqdpo、缬沙坦胶囊80mgqdpo、麝香保心丸1丸tidpo、非洛地平片8mgqdpo、前列舒通3粒tidpo、硝苯地平缓释片20mgbid、复方甲氧那明1粒tidpo、沙丁胺醇片2.4mgtidpo、氢氯吡格雷50mgqn。家族史：
父母已故，死因不详，非近亲婚配。否认家族中有遗传病史及类似病史。个人史及婚育史：
个人史：生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，无治游史，无职业粉尘及毒物暴露史。
婚育史：结婚年龄22岁，生育2子2女，配偶因冠心病去世，子女均健康。伴发疾病与用药情况：
1、高血压病史21年，血压最高170/120mmHg，口服非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd。
2、冠心病10年，口服麝香保心丸1丸tidpo、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn。
3、前列腺增生6年，口服前列舒通3粒tidpo。
4、腰椎间盘突出1月，贴敷奇正消痛贴膏。过敏史：
无药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：
无入院诊断及诊断依据：
入院诊断：
1、慢性阻塞性肺病急性加重期
2、慢性肺源性心脏病
3、冠心病
4、前列腺增生
5、腰椎间盘突出
诊断依据：
主诉：反复咳嗽、咳痰伴喘憋30年，加重1天。
现病史：患者21年前诊断高血压病，血压最高170/120mmHg，10年前诊断为冠心病，6年前诊断为前列腺增生，3年前诊断为“慢性阻塞性肺病”，咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作，未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，休息时可减轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，夜间憋醒，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。
体格检查：脉搏100次/分，呼吸19次/分，血压98/86mmHg。老年男性，精神欠佳，桶状胸，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干啰音，心腹未发现异常，双下肢轻度水肿。
辅助检查：
2016-11-18胸部CT平扫双肺肺气肿、双肺纤维灶、冠状动脉硬化。
2016-11-18CRP:7.33、PCT<0.1。
2016-11-18血常规：WBC:4.94*109，中性粒细胞绝对值：3.35*109，中性粒细胞百分
比67.8%，LYMF%:14.8*109。
2016-11-18血脂、血糖、电解质、肝肾功能、BNP均未发现异常。
2016-11-18动脉血气分析：pO269mmHg、BE3.3mmol/L、TCO229.1mmol/L
出院诊断：
1、慢性阻塞性肺病急性加重期
2、慢性肺源性心脏病
3、冠心