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病史采集病史采集与病例分析.ppt

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临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）病史采集------15分 病例分析------20分 答题时间------20分钟[病史采集]病史采集中的技巧与方法问诊的六要素与该病有关的其他病史的问诊：病史采集（举例一）六要素现病史的采集相关病史问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问病史采集（举例二）现病史的采集相关病史问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问病史采集（举例三）现病史的采集相关病史 有否药物过敏史 与该病有关的其他病史： 过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家族史。问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问病史采集（举例四）诱因：有无前驱感染，水肿症状的了解 水肿出现的时间 水肿出现的急缓 开始出现的部位及发展情况 全身性或局部性 是否对称 凹陷性或非凹陷性 是否与体位有关 水肿部位有无红肿热痛 伴随症状 是否有尿量异常（较患病前尿量的变化）、血尿及尿中泡沫有否？ 心悸、气促 咳嗽、咳痰、咯血 是否伴有头昏、头痛 是否伴有腹胀 腹痛相关病史 既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。 水肿是否与饮食、药物、月经、妊娠等因素有关。 是否有慢性消耗性疾病及营养不良。问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问病史采集（举例五）现病史的采集现病史的采集相关病史的采集问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问病史采集（举例六）根据主诉及相关鉴别问诊 诊治经过 是否到医院就诊？做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？ 治疗用药情况。 相关病史的采集问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问病史采集（举例七）根据主诉及相关鉴别问诊 诊治经过 是否到医院就诊？做过哪些检查？ 治疗用药情况。 相关病史的采集问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问病史采集（举例八）根据主诉及相关鉴别问诊诊治经过： 是否到医院就诊 做过哪些检查（血常规、B超等） 相关病史 有否药物过敏史 与该病有关的其它病史：有无胆囊结石、有无高血压、有无青光眼、有无前庭疾病等问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问有关腹痛的临床特点急性胰腺炎腹痛的临床特点腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状急性胰腺炎的鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X线腹部平片。胆石症及急性胆囊炎有胆绞痛史。Murphy征阳性，B超及X线胆道造影有助诊断。急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。心肌梗死有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。病史采集（举例九）根据主诉及相关鉴别问诊诊治经过： 是否到医院就诊？ 做过哪些检查（血常规等），治疗情况如何？ 相关病史 有否服用药物 与该病有关的其他病史：有无溃疡病及慢性胃炎史问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问病史采集（举例十）现病史的采集相关病史的采集问诊技巧 条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问病史采集（举例十一） 答题要点（一）现病史（二）相关病史诊断考虑： 消化性溃疡穿孔相似主诉 男性，36岁，突发上腹剧痛8小时病史采集（举例十二） 诊断： 失血性休克（现病史） 诊治经过： 受伤后的处理情况? 有否到医院？ 用药情况?（相关病史）病史采集（举例十三）诊断 直肠癌（现病史、诊治经过）（相关病史）考试例题简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭咯血痰的具体性状及量2分 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血2分 大便、饮食、睡眠、体重1分 2、诊疗经过(2分) 是否到医院就诊?作过哪些检查?1分 治疗用药情况?1分 (二)相关病史(3分)初步诊断(仅供考官参考，不记分)；尿路结石2、诊疗经过(2分)(二)相关病史(3分)简要病史：女性，35岁，消瘦、多食伴心悸2周初步诊断(仅供考官参考，不记分)：甲状腺功能亢进症饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系2分 心悸发生时间，脉率快慢、是否规整1分 有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化1分 有无多饮、多尿，大便和睡眠情况1分2、诊疗经过(2分)(二)其他有关病史(3分)病例分析病例分析病例分析的相关问题病例分析的相关问题病例分析的相关问题病例分析的相关问题病例分析的相关问题病例分析的相关问题病例分析（举例一）病例分析（举例一）病例分析（举例一）病例分析（举例一）病例分析（举例一）病例分析（举例一）病例分析（举例二）病例分析（举例二）病例分析（举例二）病例分析（举例二）病例分析（举例二