病历质控标准.docx

长安医院病历质控标准更改说明
长安医院与2012年8月6日制定出我院的《住院病历评价标准》，已经执行了一年，对提高我院的病历书写规范有很大的帮助。但是2013年7月5日西安市卫生局对我院进行2013年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时，提出我院现使用的《住院病历评价标准》与西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室通过多方咨询和网络查询《三级综合医院评审标准实施指南》，制定出我院新的病历评价标准：
1、《住院病历质量评价表》
2、《病历重大缺陷判断（丙级）40条》
3、《长安医院环节（运行）病历质控标准》

新的病历质控标准比我院以前使用的标准更加精细化，对病历首页的填写、病程记录、对知情告知书、手术护理麻醉资料等的要求更高。希望大家认真学习，领会精神，从现在开始用新《标准》要求，使我院的病历书写质量达到《三甲》医院的要求。
新住院病历质量评价用表
医院科别：病案号：科主任住院医师
项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5／项一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5／项主诉21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1.53.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.56.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表表示；肝脾大未用图表示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范.22.有医师签名缺医师签名23.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师
书写入院记录单项否决首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点讲行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够44.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相
似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记