牙及牙槽外科.docx

第四章牙及牙槽外科
第一节牙拔除术
牙拔除术适应症：
牙体缺损2、根尖周病3、牙周病4、牙外伤5、错位牙6、额外牙7、埋伏牙、阻生牙8、滞留乳牙9、治疗需要（正畸治疗、义齿修复、囊肿及良性肿瘤累及的牙）10、病灶牙11、骨折累及的牙。
术前评估及禁忌症
术前评估
询问病史对其全身情况进行判断ASA（Americansocietyofanesthesiologists）
对口腔情况做全面细致检查，然后再检查患牙。
术前进行X线片检查
牙拔除术的影响极其禁忌症
禁忌症（相对的）：
①心脏病：冠心病、风心病、离心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常。
禁忌：近期心梗、心绞痛频发、心功能III—IV级、合并未控制的得高血压、III°或II°II型房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合征。（心功能主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级--患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级--心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级--心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级--心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。）
②高血压：先行治疗高血压，BP180/100mg后再监护拔牙。
③造血系统疾病：贫血（Hb男<130g/L女<110mg/L，孕妇<110mg/L，再障、巨幼贫、缺铁性贫血、溶血性贫血）、白细胞减少症（<4*109/L）及粒细胞减少症（持续低于1*109/L）、白血病、恶性淋巴瘤、出血性疾病（血小板减少性紫癜、血友病）
糖尿病：空腹血糖控制在8.8mmol/L以下
甲亢：静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下
肾疾病：内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133umol/L
肝炎：急性肝炎间暂缓拔牙
妊娠：怀孕4、5、6月比较安全，前三个月易流产且有恶心呕吐症状难于口内操作，后三个月易引起早产且不易长时间坐在手术椅上。
月经期
急性炎症期：一般暂缓拔牙
恶性肿瘤：应与肿瘤一并切除
抗凝治疗者
肾上腺皮质激素治疗者
神经精神疾患
牙拔除术术前准备
1、病员术前的思想准备忧虑、焦急、恐惧、真实环境、医护人员态度，术前与病人进行良好沟通。
2、术前检查必须详细询问病史+全面口腔检查（哪个牙？为什么拔？能不能拔?麻醉方法？准备怎么拔？）
3、病人体位拔除上颌牙——头微后仰，上颌牙的颌平面与地平面呈45°角，病人的上颌与与术者的肩部约在同一水平，便于上臂用力，避免疲劳。拔除下颌牙——使病人大张口时下颌牙的颌平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。
4、手术区准备
5、器械准备
四、拔牙器械
1、拔牙钳（forceps）由钳柄、关节、钳喙构成，牙钳的安放一般与牙体长轴一致，以防断根及伤及临牙；动作温柔，脱位时保护免伤对颌牙。
2、牙挺（elevator）对牢固的无法直接夹持的患牙，常为首选的器械，由挺柄、挺杆、挺刃构成。
工作原理：①杠杆原理：牙挺可被视为一杠杆，以牙槽骨为支点，挺刃低于牙槽突的转动产生杠杆力。②楔的原理：根挺及根尖挺③轮轴原理：力×半径=重×轴半径
注意：绝不能以邻牙作支点，术者左手同时抚触患牙和临牙，既可感知患牙的松动进展，又可发现临牙是否受影响，并可以右手做支点，限制牙挺的活动范围。

刮匙（curette）执笔式持握，不要急于搔刮拔牙创面而应以敏锐的手感进行探查，如确认有残余的肉芽组织，根尖肉芽肿，或根端脓肿再用力刮净。
牙龈分离器、反角手机、骨膜分离器、拉钩、吸唾器、缝合器械等。
五、拔牙的基本步骤
签署知情同意书
分离牙龈
挺松患牙
安放牙钳（每次安放器械时都必须核对牙位）
患牙脱位：摇动、扭转、牵引
拔牙后的检查及拔牙创处理（拔牙后，牙齿不离钳）
检查牙根是否完整、数目是否符合该牙的解剖规律；
检查牙龈有无撕裂，明显撕裂者应予缝合；
检查牙槽骨有无骨折；
处理过高牙槽中隔、骨嵴和牙槽骨壁；
复位扩大的牙槽窝；
纱布棉卷，压迫止血（拔牙创表面，用消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧）
拔牙后注意事项
30min后去掉止血纱球；
拔牙后24h内不可刷牙或漱口；
拔牙当日麻药消除后进温、软食；
避免患侧咀嚼；
勿用舌舔伤口，更不可反复吮吸；
避免剧烈运动；
不要吸烟喝酒。
六、各类拔牙术
1、上颌切牙：①上颌中切牙：牙根较直，近圆锥形单根，唇侧牙槽骨较腭侧大且薄—>拔除时应先做扭转动作，如较牢固配合一定的摇动，一定程度后顺势牵引即可拔除。②上颌侧切牙：牙根稍细，两侧略扁平，根尖略弯向远中—>拔出时以摇动为主，扭转幅度小于中切牙牵引方向宜向下前并逐渐偏向远中。
2、上颌尖牙：口腔中最长，唇侧骨板较薄