宽QRS波心动过速鉴别诊断.ppt

宽QRS波心动过速的鉴别诊断和治疗定义引起宽QRS波心动过速的原因

1、室性心动过速激动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽QRS波心动过速的70%~80左右。
2、室上性快速心律失常伴室内差异传导或伴旁道前传心室等。
3、起搏器相关的心动过速，植入DDD起搏器患者，发生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速和VVI起搏的频率奔放等。室上性快速心律失常，伴室内差异传导或伴旁道前传心室等宽QRS波心动过速的鉴别（一）病史和临床表现其次，宽QRS波心动过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。
而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。
临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。
也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。（二）体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别（2）QRS波宽度，Wellen1978年报道100例心动过速，室上性心动过速者无一例QRS波宽度>0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度>0.14s~0.16s，高度提示为室性心动过速。
目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支阻滞（RBBB)型时>0.14s，而为左束支阻滞（LBBB）型>0.16s，诊断为室速的可能性大，但要排除药物对QRS波群时限的影响。（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-300以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞。额面心电轴偏达-900~-1800时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-900~-1800，只有室速才有可能。（4）胸导联QRS波形态特征

Brugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法
（1)全部胸导联均无RS波、即为室速
（2）导联有RS波，RS时间>100ms为室速
（3）存在房室分离，心室率>心房率为室速
（4）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形
RBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或为兔耳征，V6导联呈QR、QS、型或RS型R/S<1;
LBBB型：V1为rS时，r时间>30ms,RS时间>70ms，V6呈QR或QS型，为室性心动过速。Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研究，其中384例呈室性心动过速，170例为室上性心动过速伴室内差异传导。
用四步诊断法的总敏感性为98.7%，特异性为96.5%。
对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%，特异性98.7%。
鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。
若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导。新的宽QRS心动过速鉴别诊断方法-Vereckei方案
1、是否存在房室分离,如果存在则诊断室速
2、观察aVR导联是否初始就是大R波,在aVR导联QRS波呈R形或RS形诊断室速,如果呈qR形不能诊断室速;
3、QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形,如不符合则诊断为室速
4、测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比,Vi/Vt≤1诊断为室速
描述是这样的：
1.定义
Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅(mV)值,而Vt是心室终末除极或激动前40ms时振幅值(mV)。2.条件
①多导联同步记录心电图;
②要测量Vi、Vt值必须选择心室激动QRS波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点;
③选择QRS波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S波又深的导联。以选择胸导为主,多选用V3导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;
④Vi和Vt值取绝对值,不分正负。
3.测量方法
①选择好导联,从QRS波始点后移40ms处测其电压绝对值为Vi;
②从QRS波终点前移40ms处测其电压绝对值为Vt;
③Vi/Vt>1为室上速,Vi/Vt≤1为室速
2008年Vereckei等通过分析483例次宽QRS心动过速心电图（其中室上速112例次,室速351例次,预激旁路前传心动过速20例次）,又总结出新的宽QRS心动过速鉴别诊断4步法,强调了aVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值,提出新的诊断流程图
①：除房室分离外,观察aVR导联是否初始呈大R波,呈R或RS形则诊断VT,否则进入第二步；
②观察aVR导联起始r波或q波时限是否＞40ms，如＞40ms考虑室速，否则进入第三步；
③起始负向、主波向下的QRS波下降支是否有顿挫,如