GSP认证申请书及GSP认证相关表格.docx

附件1
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：(公章)
填报日期年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称地址邮编经营方式经营范围经济性质开办
时间职工
人数上年销售额
（万元）法定代表人
(企业负责人)职务执业药师
或技术职称企业质量
负责人职务执业药师
或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师
或技术职称联系人电话传真企
业
基
本
情
况地
市
级
药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果审
查
意
见经办人：
审批：年月日（公章）省级药品监督管理部门受理意见经办人：
审批：年月日（公章）现场检查
情况检查时间检查组成员检查结论自：年
月日
至：
月日组长：
组员：认证机构审核意见认证机构负责人：年月日（公章）公示
情况公示时间公示形式
经办人：年月日公示结果自：年月日
至：年月日省级药监部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）附件2
企业负责人员和质量管理人员情况表
序号姓名职务学历所学专业是否为
执业药师技术职称备注填报单位：（盖章）填报日期:年月日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附件3
企业药品验收养护人员情况表
填报单位：（盖章）填报日期:年月日
序号姓名职务学历所学专业是否为
执业药师技术职称备注注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
附件4
企业经营设施、设备情况表
填报单位：（盖章）填报日期:年月日
营业场所
及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库
总面积冷库
面积阴凉库
面积常温库
面积特殊管理药品专库面积验收
养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片
分装室面积配送中心配
货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
附件5
企业所属药品经营单位情况表
填报单位：（盖章）填报日期:年月日
序号单位名称地址经营方式负责人备注附
GSP认证申报资料初审表
审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：审查日期：年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
GSP认证相关表格
例表目录
例表1首营企业审批表
例表2首营品种审批表
例表3合格供货方档案表
例表4药品质量档案表
例表5药品购进验收记录
例表6进口药品验收记录
例表7中药饮片质量验收记录
例表8陈列药品质量检查记录
例表9在店药品养护记录
例表10处方药销售登记表
例表11中药饮片装斗复核记录
例表12近效期药品催销表
例表13不合格药品台帐
例表14设施设备一览表
例表15养护设备检修维护记录
例表16陈列/储存环境温湿度记录表
例表17员工培训计划
例表18培训实施记录表
例表19企业员工健康检查汇总表
例表20职工健康档案
例表21药品拆零记录
首营企业审批表
编号：填表日期：
企业名称企业
类别药品生产企业□
药品经营企业□拟供品种详细地址邮政编码E—mail传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效期至企业地址发证机关
发证日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关及发照日期质量认证证书与编号有效期限采购人员意见签字：年月日质量信誉实地考察结论
签字：年月日审核意见质量管理员：年月日审批意见企业负责人：年月日首营品种审批表
编号：
药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准GMP
证书号认证
时间装箱规格有效期储存
条件正常出厂价采购价批发价零售
价