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特殊部位异位妊娠的诊断与治疗
[摘要]目的：探讨特殊部位异位妊娠的临床诊断和处理。方法：回顾性分析170例特殊部位异位妊娠的临床资料。结果：特殊部位妊娠发生率占同期收治异位妊娠的%，结合病史、停经史、临床症状、彩色B超、血β-HCG或借助其他辅助检查如磁共振检查对特殊部位异位妊娠初步诊断，特殊部位异位妊娠根据不同部位选择手术或保守治疗。结论：特殊部位异位妊娠因其妊娠部位不同，临床表现不典型，除应详询病史、仔细查体外，还应结合β-HCG、B超等进行综合分析，以避免误诊。[关键词]妊娠；异位；特殊部位；诊断异位妊娠是妇科领域最常见的急腹症，近年来，随着人工流产术及剖宫产率的增高，异位妊娠的发生率也有所上升，特殊部位异位妊娠也随之增多；由于其部位特殊，种类多且少见，临床表现不典型，早期极易误诊，延误治疗甚至危及生命。现就近几年我科收治特殊部位异位妊娠的诊断与治疗进行回顾性分析1资料与方法一般资料2003年1月～2007年6月，我科共收治异位妊娠4445例，其中，特殊部位异位妊娠170例，占同期异位妊娠%，包括宫角妊娠60例，卵巢妊娠47例，宫颈妊娠32例，子宫瘢痕妊娠12例，输卵管残端妊娠6例，残角子宫妊娠4例，腹腔妊娠2例，子宫肌壁间妊娠6例，阔韧带妊娠1例，均经手术及病理确诊。患者年龄在18～42岁，有人流史98例，放置宫内节育器12例，盆腔手术史46例。临床特征170例患者均有停经史，停经时间长短不一，宫颈妊娠停经时间较长；宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠均以阴道流血为首发症状或在外院人工流产时或人工流产术后阴道流血收入住院；除宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠和子宫瘢痕妊娠外均有下腹疼痛史；输卵管残端妊娠和子宫瘢痕妊娠患者休克占有较高比例，分别为％、50％；输卵管残端妊娠、剖宫产后子宫瘢痕妊娠和阔韧带妊娠患者均有盆腔手术史，4例输卵管残端妊娠为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后；输卵管残端妊娠、子宫肌壁间妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠人工流产史比例高，分别为100％、100％、％、％、％。本组特殊部位异位妊娠临床特征具体分布见表1。辅助检查和治疗方法170例患者入院后均行血绒毛膜促性腺激素检查提示子宫肌壁间妊娠，其余3例误诊为宫腔残留，在B超下清宫术后病理提示为“蜕膜样反应子宫内膜”，最后行磁共振检查确诊，3例开腹行局部病灶切除术，病理报告为子宫肌壁间异位妊娠，3例肌肉注射甲氨蝶呤保守治疗成功。1例阔韧带妊娠因腹痛急诊剖腹探查术，腹腔内有陈旧性血块约600ml,右侧阔韧带内见一直径3cm包块，破口处血块覆盖，行右侧阔韧带及输卵管切除术。2讨论特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游在特殊部位着床发育而致，其发生率占同期异位妊娠的%～%[1]。本文特殊部位异位妊娠170例，占同期异位妊娠的%，比文献报道稍低。特殊部位异位妊娠常出现停经、腹痛、阴道出血等临床表现，但因其妊娠部位不同，症状可不典型，术前极易误诊。因此，探讨其临床特征，提高临床医师对该病的认识，有助于该病的早期诊断与治疗。宫角妊娠是指孕卵种植于子宫与输卵管交界的子宫角部。由于子宫角部的肌层相对薄弱，较易发生流产和子宫破裂。宫角妊娠临床上多表现为阴道流血和子宫不对称增大，易误诊为先兆流产，彩色B超有助于早期诊断，宫角妊娠B超表现：在宫角波即将消失或消失的同时,可探及胚囊与宫腔相通,有肌层环绕。本组病例全部由彩色B超确诊妊娠部位，一旦明确诊断，可在B超或腹腔镜监视下行负吸术，因易引起胚胎残留及子宫角部穿孔，故负吸时应格外小心，负吸术前应做好腹腔镜手术准备，腹腔镜下行妊娠包块套扎后病灶清除术或修补术。本组病例32例负吸成功，只有28例因负吸术失败改行腹腔镜下或开腹病灶清除术。卵巢妊娠指受精卵在卵巢组织内种植和生长发育，是较少见的一种异位妊娠，可能与放置IUD有关，认为IUD能防止99%的宫内妊娠和95%的输卵管妊娠而不能防止卵巢妊娠。由于卵巢组织疏松，血运丰富，一旦胚胎植入，易致早期破裂，腹痛是最主要的症状。阴道流血不明显，甚至无停经史，不少卵巢妊娠血β-HCG水平低，故极易误诊。本组47例均有停经史，其中有40例主诉为腹痛，只有6例放置IUD，彩色B超检查能确诊妊娠部位。术中处理应尽量保留正常卵巢组织和输卵管组织，可行腹腔镜下病灶清除术或开腹卵巢锲形或部分切除术。宫颈妊娠指孕卵在宫颈管内着床发育。多见于经产妇、多次人工流产术及宫颈损伤者，临床表现为停经早期持续无痛性阴道流血或大量阴道流血及宫颈增大增粗。本组32例全部表现为无痛性阴道流血，阴道流血时间最长达个月，30例宫颈妊娠有2次以上人流史。术前彩色B超检查提示宫颈增粗膨大，颈管内异常回声，见丰富血流，宫体正常大小。常见误诊原因为超声检查误将宫颈妊娠提示为不全流产或难免流产，行清宫时引起致命大出血。本组有4例在外院误诊为