侵袭性真菌病的早期诊断与治疗.ppt

侵袭性真菌病的早期诊断及治疗EarlyDiagnosis&TherapyofInvasiveFungousDisease典型的肺曲菌球感染不难认识确诊：侵袭性气道曲菌病（曲菌性气管支气管炎；阻塞性气管支气管曲菌病）
如何认识肺感染性病变：细菌？真菌？特殊感染？我们的疑问？真菌的分类曲霉为主？念珠菌为主？
美国资料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：曲霉57%、隐球菌21%、念珠菌14%；
我国资料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9%、青霉3.9%、隐球菌0.78%；
差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据；我国通常以痰或BALF真菌培养为依据；标准不同，因而没有可比性。2001我国卫生部“医院感染诊断标准（试行）”的具体诊断标准：
1.在原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状和体征、发热、白细胞增加；
2.х线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影；
3.影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病情恶化，用一般细菌感染不能解释；
4.连续３次深部痰培养为同一种真菌；
5.血、尿、便培养为同一种真菌。北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：
一般资料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年龄54±18岁；
诊断标准：EORTC/MSG诊断标准，分为确诊（proven）、临床诊断（probable）、拟诊（possible）、定植（colonization）；
诊断情况：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35例，定植组55例；超过1/3不能诊断为肺部真菌感染。北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：IFIsbyHSCTIPA的基础疾病究竟念珠菌感染有多少？
1.通常念珠菌肺部感染的病死率相对不高，而曲霉感染的病死率高，故以尸检病理学作为证据的病原谱会影响实际发病率；
2.氟康唑应用广泛，很多病例经验性抗真菌治疗有效，没有进行有创检查来确诊；
3.很多轻中症病例不需要、也不接受有创检查来确诊；
4.医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率；

上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高
——需要更多地循证医学证据确诊IFI病例的增加趋势念珠菌属的定植侵袭性念珠菌病诊断思考：区别定植和感染侵袭性念珠菌病诊断思考：区别定植和感染侵袭性念珠菌病诊断思考：区别定植和感染侵袭性念珠菌病诊断思考：区别定植和感染念珠菌积分（Candidascore）临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆
合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查
继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次
实验室检查手段有限，并有时效性？
结果的评判困难，难以确定病原体既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感染的标准…，目前诊断侵袭性真菌感染应综合宿主、临床特征、微生物学等因素考虑…，同时CT检查及抗原检测在早期诊断方面的优点已得到广泛认同。EORTC/MSG(2008)分级诊断定义的修正宿主因素：⑴最近外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数
<0．5×109/L，且持续>10d;⑵接受异基因干细胞移植，（3）延长使用皮质激素，平均最小剂量0.3mg/kg/d，3周以上;（除外变异性曲菌性支气管肺炎）（4）其它T细胞免疫抑制剂如TNF阻断剂，特殊的单克隆抗体等，在过去的90天内；（5）获得性严重免疫缺陷病（如慢性肉芽肿病或严重复合性免疫缺陷病。侵袭性肺部真菌感染诊断—微生物学侵袭性真菌感染临床研究分级侵袭性肺部真菌感染的诊断要点新、旧诊断标准的对比一、肺曲霉病的CT改变Halosign
D0-5DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGEDEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGEDEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGEDEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGEDEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGEDEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGEDEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGEDEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGE早期CT检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助侵袭性肺曲霉菌病诊断（2008）二.组织病理检查和真菌学检查
ClinicalSignsandSymptoms
Culture
Microscopy
Histopathology
HighResolutionCTscan
PCR
Antigendetection
Antibodydetection
确诊依据：
组织病理检查（PAS、银染）
真菌学检查：培养＋涂片镜检
必须是血液或正常无菌腔液