急性胸痛急诊诊疗专家共识.ppt

2019急性胸痛急诊诊疗专家共识一、概述本共识强调“战线前移”，着眼整合区域救治网络，突出社区医疗、院前急救到急诊科、专科治疗的体系建设，延伸到患者二级预防的全程管理；以急性胸痛早期流程优化和快速准确鉴别为重点，体现急诊特色的动态评估观念，加强多学科协助共赢。中华医学会急诊医学会联合中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会，组织院前急救、急诊医学、心血管病学等相关学科专家共同制定了《急性胸痛急诊诊疗专家共识》。第五页，共八十三页。急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征（ACS）、以急性主动脉夹层（AAD）为主的急性主动脉综合征（AAS）、以急性肺栓塞（APE）为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。
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如何进行危险分层和病情评估？
胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险程度作出评估。
1.致命性胸痛需要立即进入抢救流程；
2.中危胸痛需动态评估与监测；
3.低危胸痛需合理分流。二、急性胸痛诊疗流程图三、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略
胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：（1）意识改变；（2）动脉血氧饱和度低（<90%），呼吸衰竭；（3）血压显著异常；（4）影响血流动力学的严重心律失常；（5）既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；（6）既往有马凡综合征，伴有严重高血压；（7）伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。

下列胸痛患者可常规就诊：（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；（3）与呼吸相关的胸痛；（4）超过一周的轻度胸痛。胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查：
（1）长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；
（2）确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；
（3）既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；
（4）伴咯血；
（5）近4周内有手术，并有制动史；
（6）合并多种心血管病高危因素；
（7）长期高血压控制不佳。下列胸痛患者可常规就诊：

（1）不伴有上述情况的胸痛；（2）有胸壁压痛的胸痛；
（3）与呼吸相关的胸痛；
（4）超过一周的轻度胸痛。四、致命性胸痛的判断

接诊胸痛患者后，除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。第十四页，共八十三页。
我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。五、胸痛的临床表现与危险性评估第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压＜90/60mmHg]、呼吸急促或困难、低氧血症[SpO2＜90%],提示为高危患者，紧急处理！

第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。

注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！第十九页，共八十三页。ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后两种又称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。

典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌释放入血，10-24h达到峰值第二十七页，共八十三页。第二十八页，共八十三页。2012年，第3次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类
1型由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死2型继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死
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