急性心肌梗死与再灌注治疗.ppt

2012年-德国慕尼黑ESC大会
急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡
心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
（1）缺血症状
（2）新发生的缺血性ECG改变（新的ST-T改变或BBB
（3）ECG病理性Q波形成
（4）影像学显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常
（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓1型：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴
心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限
5型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据
与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitralclip）术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗
急性心肌梗死治疗的目标：
缩小梗死面积
保护心功能
防治并发症
降低死亡率
改善预后时间就是心肌！时间就是生命！
AMI后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心肌坏死的面积、并发症和存活率直接相关：
在起病后70分钟内接受治疗患者的死亡率是1.2%
在6小时内接受治疗患者的死亡率为6%时间对再灌注抢救的意义对于STEMI患者：我们能做什么？我科目前流程我科D2B情况规范STEMI的急救流程2、缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）
有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）
确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI
对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）
也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）
应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误

3、建设规范化的区域性胸痛中心
胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道
全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家
胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等
胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估
中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体
中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（ACS）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于2013年9月14日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。2014年4月10日在广州正式公布了首批通过认证的单位
再灌注治疗之一：溶栓治疗适应证：
（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟