泌尿烧伤小儿外全院护理查房记录.doc

泌尿烧伤小儿外全院护理查房记录

泌尿烧伤小儿外科护理查房记录
时间：2021-07-07，16：30
地点：示教室
主持人：温保萍（护理部主任）
主查人：徐洪宇（泌尿烧伤小儿外护士长）、周婉（N2级护士）、王娇娇（N0级护士）
参加人员：
侯文玲护理部副主任、张元元护理部副主任、马敏急诊科科护士长、吕云芳南院大外科护士长、薛以萍新区大外科、护士长胡晓艳护士长、李娟护士长、李艳护士长、单心护士长、陈金花护士长、曹连香护士长、张莉护士长、李露护士长、石荣静护士长等
主查病例：床号：635姓名：冯沈沈年龄:33岁性别：女住院号：709238诊断：右肾盂结石伴积水
查房内容：
徐洪宇护士长：各位领导、各位护士长大家下午好，感谢大家在百忙之中抽出时间来参加我们泌尿烧伤小儿外科的全院性护理查房，对我们的护理工作进行指导。本次查房的目的是共同学习右肾盂结石伴积水的相关知识点，责任护士是N0级护士王娇娇，上级护士是N2级护士周婉。王娇娇（N0级护士）：635床冯沈沈，女，33岁，患者六年前查出1mm结石体外碎石失败，现无症状来我院复查。门诊静脉肾盂造影示“右肾盂结石伴积水”直径13*18mm。于2021年7月2日09点07分拟右肾盂结石伴积水收入院。既往无高血压、糖尿病、心脏病史、无药物、食物过敏史、无传染病史、无家族结石史，自理能评分100分，Morse跌倒坠床评分0分，压力性损伤评分23分，Caprini评分0分，入院后予积极完善术前准备，于2021-07-0607:30在全麻下行经皮肾镜右肾盂结石碎石术（PCNL)，术毕14：05安返病房。回室时生命体征T：℃P：63次/分R：16次/分Bp：116/76mmHg，SPO299%，留置右肾造瘘管一根，尿管一根，右侧输尿管双“J”管一根，予一级护理，禁饮食，平卧位，监测生命体征，吸氧3L/min，记24小时尿量及右肾造瘘量。患者现术后第一天，右肾造瘘管一根，外露24cm，标识明确，引出液呈淡红色；尿管一根，标识明确，引出液呈淡红色；体内右侧输尿管留置双“J”管一根；大夜班总结右肾造瘘量为400ml，尿量1450ml，今日右肾造瘘量950ml，尿量2800ml；受压处皮肤无异常，患者休息睡眠正常，无心里顾虑。患者自理能力评分20分，Morse跌倒坠床评分10分，压力性损伤评分17分，Caprini评分3分，导管滑脱评分11分，疼痛评分1分；14:00测生命体征为：T：℃P：72次/分R：17次/分Bp：122/76mmHg，予一级护理，软食，平卧位，遵医嘱给予头孢他啶抗感染、雷贝拉唑护胃、混合糖电解质营养、能量等对症治疗。
目前患者主要存在的护理问题有：
1.潜在并发证出血:与手术创伤有关
2.疼痛：与留置导管及手术创伤有关
3.导管滑脱的可能
4.深静脉血栓的可能
5.潜在并发症：感染、输尿管损伤
6.自理能力低下：与手术创伤及体能虚弱有关
7.知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识
护理措施：
1.潜在并发症出血
①患者术后予心电监护、吸氧，每30分钟测量Bp、P、R、SpO2一次，夹闭肾造瘘管3小时，密切观察病人神志，生命体征及右肾造瘘管引流情况，并做好记录，若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液体，须警惕为出血，立即安慰患者，嘱其卧床休息，并及时报告医生处理。除应用止血药、抗感染等处理外，可再次夹闭造瘘管1-3小时不等，造成肾盂内压力增高，达到压迫止血的目的。
②指导患者及家属早期卧床休息，翻身时要动作轻柔，避免出血
2.疼痛
①评估患者疼痛的时间、部位、性质与程度，用脸谱评分法进行评估。
②鼓励病人表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。
③指导患者缓解疼痛的技巧，减轻机体对疼痛的敏感性，如与家人聊天分散注意力、用手机听音乐等。
④告知患者疼痛无法缓解时，需告知医护人员，必要时遵医嘱给予镇痛药，并做观察及记录用药后的效果及副作用，提供舒适安静的环境。
3.导管滑脱的可能
①明确标识、妥善固定各管道、保持通畅；
②告知患者及家人置管目的及注意事项，做好心理疏导和宣教，嘱患者及家人配合；
③班班交接管道的位置、刻度，观察引流液性质、量、颜色，如有异常，及时汇报医师；
④指导患者翻身或活动时要妥善固定好各导管，防止扭曲、挤压、脱落；
4.下肢深静脉血栓的可能
①向患者及家属讲解血栓预防的重要性及措施；
②指导患者多饮水，以降低血液的粘稠度；
③观察患者双下肢是否对称，皮肤色泽，温度，有无水肿，评估足背动脉搏动。
④汇报医生，必要时遵医嘱使用抗凝，活血等药物。
5.潜在并发症感染输尿管损伤
①观察患者体温变化，如果体温过高，及时汇报医生，复查血常规，监测患者白细胞计数的变化；
②观察患者尿色、性状的变化，若尿液浑浊，有絮状物，及时汇报医生，复查尿常规；
③肾造瘘管的位置低于肾造瘘口，尿管低于膀