全院护理查房-神外.ppt

脑出血护理查房

神经外科2015.2脑室引流管及腰大池
引流管护理病例汇报与查房患者基本资料病情简介基本病情1基本病情2术后4-11天，患者血气分析示：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，持续给予面罩吸氧。
术后第11、12天（1-23、1-24）分别拔除右侧、左侧脑室内引流管。
术后第14天（1-26）在局麻下行气管切开术，同时间断给予腰椎穿刺术。基本病情4护理查体脑出血定义1.高血压是构成脑出血最常见、最主要的病因。
2.其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。脑出血发病机制1.发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。
2.起病突然，发展快，几分—几小时达高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。
3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。
4.由于出血部位和出血量不同，临床表现各异
病后立即出现高密度影像。P1、意识障碍与脑出血、脑水肿有关。
P2、清理呼吸道无/低效与脑出血后意识不清有关
P3、潜在并发症：术后再出血
P4、潜在并发症：颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等
P5、潜在并发症：上消化道出血
P6、营养失调：严重低于机体需要量
P7、有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。
P8、躯体移动障碍与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。护理措施P2、清理呼吸道无/低效

1、鼓励患者咳嗽、咳痰，随时清除呼吸道分泌物。
2、保持病室清洁、维持室温18-22℃、湿度50-60%，避免空气干燥。
3、每1-2小时翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
4、吸痰前先提高吸入氧浓度，每次吸痰时间小于15秒，防止脑缺氧。
5、痰液粘稠时，遵医嘱给予雾化吸入，以湿化痰液。P2、清理呼吸道无/低效
6、做好气管切开术后护理：
①气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。
②气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。
③每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。
④一般平卧时，头抬高10-15°，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线。
⑤每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。定期做痰培养，若有感染应及时处理。
⑥密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。
⑦做好口腔护理。
P3、潜在并发症：术后再出血

1、严密观察意识、瞳孔、生命体征，避免血压过高。
2、避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动。
3、减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔。
4、保持大便通畅，避免屏气用力排便等。
5、头置冰袋或冰帽。P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染

1、进行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。
2、严格控制探视及陪伴人数，防止交叉感染。
3、密切观察患者体温变化，体温高，行物理降温，必要时遵医嘱合理应用药物治疗。
4、密切观察患者感染的征象，根据脑脊液、痰、尿培养结果及时调整抗生素。
5、保持头部敷料清洁固定，及时更换渗湿的敷料。
P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染

6、保持引流管固定通畅，防止引流管滑脱及其血液返流入颅。
7、保持尿管通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落，防止尿液逆流，悬挂尿袋床面以下，及时排放尿液，以防污染。
8、按需更换导尿管，每周更换一次?
9、每天评价留置尿管的必要性，尽早拔除尿管。P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染
10、接触隔离
(1)单间隔离,使用蓝色隔离标识
(2)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如：听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
(3)各物体表面及用物，每日用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。
(4)接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时，应当带手套，必要时穿隔离衣，严格手卫生。
(5)加强环境、洁具的清洁、消毒工作。
(6）患者的医疗废物用双层黄色垃圾袋包裹，并注明多重耐药菌感染
(7)患者出院后应当进行终末消毒。P4、营养失调：严重低于机体需要量

1、正确评估病人的饮食营养状况。
2、增加营养，给予高营养、高维生素、适量蛋白质及易消化的药物及饮食。
3、必要时给予静脉补充营养，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。P6、潜在并发症：上消化道出血

1、严密观察生命体征变化，注意观察胃内容物、排泄物的量、色及性质，发现异常及时报告医生。
2、留置胃管时，注意观察抽吸胃液的颜色、量，必要时送检。
3、给予易消化、无刺激性、营养丰富的半流质或流质饮食。
4、遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的药物。
P7、有皮肤完整性受损的危险

1、每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作并严格进行皮肤交接，可间断坐位
2、严密观察并记录皮肤变化，严格床头交接班。
3、及时更换汗湿、渗湿衣被，保持衣被清洁、干燥，床