《肠外与肠内营养支持》.ppt

肠外与肠内营养支持肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）

肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。
肠外营养（parenteralnutrition，PN）:即静脉内营养,指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。肠外营养一、PN的适应症：三、PN支持的方法经中心静脉的肠外营养途径四、肠外营养制剂
肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。
(一)糖类
糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的葡萄糖供给量2~4g/kg.d,不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。
(二)脂肪
脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。
脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg.d，约占总能量的20％～30％。
(三)氨基酸
氨基酸构成肠外营养中的氮源，现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。

平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：1~3时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。

不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。

(四)维生素
水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。
现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。五、肠外营养支持的并发症及其防治
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。
（一）与静脉穿刺置管有关的并发症
此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。
1．气胸2．血管神经损伤3．胸导管损伤4．纵隔损伤5．空气栓塞6．心脏损伤7．导管内血栓形成8．导管错位或移位9．静脉内血栓形成10．血栓性静脉炎
(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。
1．局部感染
2．导管性败血症
3．肠源性感染
(三)代谢性并发症
1．高血糖高渗性非酮症昏迷
2．低血糖休克
3．高脂血症及脂肪超载综合征
4．氨基酸代谢异常
5．电解质紊乱
6．肝胆系统损害
（四）消化道并发症

长期禁食及TPN治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。
大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。（五）代谢性骨病
长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略。六、肠外营养的监测
肠内营养的优点：一、实施EN的途径和适应症
适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：
①口腔