循证医学与内科临床实践ppt课件.ppt

循证医学与内科临床实践（Evidence-BasedMedicineandClinicalPractice）循证医学的定义循证医学的基本概念1.Transformationoftheclinicalprobleminto3or4partquestion
(a)relevantpatientcharacteristicsand
problems
(b)leadingintervention
(c)alternativeintervention
(d)clinicaloutcomesorgoals.
2.Additionalstep:answertothequestionbasedon“internalevidence”onlystepsofevidence-baseddecisionmaking(2)5.Integratingexternalandinternalevidence
The2sourcesofinformation(externalandinternal)maybesupportive,non-supportive,orconflicting.Howthedecisionismadewhennon-supportiveorconflictingwilldependonmultiplefactors.
6.Evaluationofdecisionmakingprocess
Oncethedecisionhasbeenmade,theprocessandtheoutcomeareconsideredandopportunitiesforimprovementareidentified.LevelofEvidence循证医学的要求循证医学工作当前的任务传统的医学实践模式以经验代替科学，难免发生错误
不能对本学科形成系统的认识和了解
对所出现的新问题将无计可施，常常需等待高级“权威”来做决定；在受教育方面总是被动等待老师来灌输
学生和年轻人形成惰性、不能培养独立的、科学的解决问题的能力举例（1）69岁男性患者，因突发心前区压榨性疼痛并累及左上肢14小时，以AMI收住院。住院后除诊断AMI外，发现左上肢疼痛加重、皮肤猖白、无脉。为排除主动脉夹层而行多排CT检查，结果提示左锁骨下动脉闭塞、肺动脉附壁血栓。经100万单位尿激酶几肝素等抗栓治疗,病情显著好转血管造影：支持上述3项诊断
经验和传统模式：肺动脉血栓诊断不成立
理由：因为教科书没写该病
系统检索文献：确定诊断成立
评论：按照新模式系统查找文献证据19岁男性病人，因反复胸闷、心悸半年，伴黑蒙2周，晕厥1次入院。心率20-30bpm，心界稍大，心音强，心底部粗燥SM。ECG示窦性心动过缓、III度A-VB。接诊医师诊断为心肌炎，用大量激素等治疗……
疑问及争议：……;超声提示，心尖肥厚
心肌肥厚是否可合并心动过缓？？权威意见：心肌炎合并传导系统障碍、
肥厚型心肌病不可能合并心
动过缓；理由：书上从未这
么讲，只说合并心动过速。
系统检索文献，确定了其诊断
提出中国人的见解并在国外发表(ClinCardiol.2002;25(2):76-80)
随后有又新发现（中华医学杂志,2004;84:401）新的实践模式主动脉夹层病人双上肢血压不对称，合并胸腔或/和心包腔积液，血沉增快。
临床习惯是找合并的肿瘤或结核
权威说：双上肢血压不对称而又有血沉增快是大动脉炎，夹层动脉瘤血沉不快。
评论：这是用逻辑推理代替实践的典型50岁男性，因为气急、心慌1月以心功能不全收入院。能平卧，双肺无罗音；体循环轻度淤血，低热，动则气急；血气检查示血O2和CO2。排除肺栓塞。胸部CT报告“正常”
检索文献高度怀疑肺血管内淋巴瘤查找证据：重新读CT片，全身仔细寻找淋巴结和可能的证据
评论：是新模式的成功典范循证医学实践的要求（1）传统训练：医生随时都要了解病人的心理，理解他们的痛苦对内科住院医师的训练有效进行循证医学教学评估阻碍循证医学传播的方法(1)误解2.理解基础研究和病理学对循证医学不重要
纠正:当缺乏足够的循证医学证据时,需要理解基础病理学来解决问题,很好的理解病理基础对解释临床观察和解释证据很有帮助
误解3.循证医学忽视医学训练的标准内容
纠正:病史采集和体格检查提供了大量的,有时是最好的诊断和作出治疗决定的证据。因此要继续教育年轻医生重视这些推行循证医学教育的障碍实践循证医学的障碍(1)解决办法:
将计算机与临床实践结合
高超的收集文献的技巧
长期实践和总结有助提高技巧
加强学科建设和带头人的作用,强制性执行新的理念教和学循证医学能否给病人带来利益—微观方面循证医学与心血管
临床实践CardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST)主要结果（提前终止）临床研