循证医学临床实践步骤ppt课件.ppt

循证医学临床实践步骤循证医学实践的五步曲收集证据?疑难
癌证的抗病毒疗效是否确切？
重要
阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？
发展
抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？
提高
冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据
收集证据的途径文献检索
科学研究期刊、电子光盘检索；
参考文献目录；
与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；
个人通信；
电子数据库。真实性：研究结果是否真实可信?
重要性：研究结果的是什么?有多大?
适用性：研究结果能否应用于我的病人？
研究方法选择一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照试验最佳。研究对象选择临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。因素确定研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。
盲法观察这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。
统计分析方法未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。
偏倚的认识与控制如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据是不真实的。根据证据的质量和可靠程度分为5个等级
A级：全部随机对照试验的协调评价
B级：单个大样本的随机对照试验
C级：非随机的对照研究
D级：无对照的系列病例观察
E级：专家意见结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大
是否考虑到临床上所有的重要结果
治疗的利与弊
①治疗作用；②不良事件；③费用临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。
将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。
通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。
当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。
临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生研究提高的过程。男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。
入院后查体BP150/70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。
临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质血症期。
入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。主管医生面临的问题提出临床问题针对ACEI制剂问题寻找证据已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。
1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。
在“NationalGuidelineClearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。
有关造影剂问题，用关键词“preventionandrenalinsuciencyandcontrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。
研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。应用ACEI后疗效如何？
应用相关造影剂后对肾脏影响？
收集多个病例后进行统计评价。
患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。
经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。
妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。临床问题文献检索文献评阅（2）分娩前的处理：
不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测