医疗质量自查报告.doc

2016年医疗质量自查报告及整改措施根据医疗质量安全整顿工作整改要求我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全对手术病人的风险评估仅限于术前讨论或术前小结中还没建立起书面的风险评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理住院患者细菌培养率及药敏实验率低存在标本采集时机不对等问题。(三)住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析查房内容分析少有的像记流水帐过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意书等情况。3、病历病程未及时打印有复制粘贴现象。上级医师签字不及时。4、个别医务人员的服务意识不强工作中时有“生冷硬”现象医疗风险意识差法律意识淡薄医患沟通技巧不够对医疗风险估计不足造成医患沟通不够到位。5、专业技术水平有待进一步提高不能很好的满足病人的需求急救技能尚需要进一步演练。6、科室管理不够问题发现后不能经常性督促整改和落实造成问题长期存在。（四）检验科存在的问题：1、标本质量情况：大部分标本合理不合理标本有拒收记录。存在问题：与临床沟通不充分要更加全面和及时地反映临床采血存在的质量问题。室内质量控制能够做到每天进行质控对失控点有失控原因分析失控处理。从而保证检验结果准确性。存在问题失控分析记录不及时。检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目一经确诊及时记录并反馈临床医生上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题出现无临床医生反馈签字的个别现象。输血管理：临床用血自查大部分临床用血流程合理。《临床输血申请单》、《输血记录单》、《取血单》、《输血不良反应回报单》等表格其内容符合卫生部相关规定。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30﹪属于输血适应症。存在问题偶有《输血不良反应回报单》反馈不及时现象。血液发出后受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天并记录。以便对输血不良反应追查原因。存在问题偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。感控科存在问题：1.医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。2、医务人员手卫生依从性差手卫生观念有待加强。3、院内感染控制细节做得不够。4、医务人员对感染性疾病临床表现掌握不清从而照成识别困难。二、下一步整改措施：(一)进一步加强质量安全教育提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习质量管理知识缺乏质量意识不强这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中就难以保证质量目标的实现。因此培训全体医务人员质量管理知识增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责2017年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）进一步加大科室管理及监督检查力度保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作这项工作对于提高医疗质量是很好的措施但是要注重实效不能流于形式对查到的问题除了当面讲解以外对屡犯的一定要通过经济处罚给予惩戒。2、要加强三基训练与考核要不断完善考核办法严肃考核纪律注重考核的实效不能流于形式。科室负责人要重视三基训练要经常对医务人员讲三基学习的重要性这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准以制定奖惩办法保证住院病历的及时归档和安全流转。（三）进一步加强医院感染的监控。1.要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性自觉遵守无菌操作技术做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责配合院感办积极开展工作杜绝医院感染事件的漏报。2、明确各自岗位职责责任到人。3、制定医院感染管理培训计划加强培训提高医务人员思想意识。4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂并使用符合要求的干手设施等。由于医院条件有限还存在很多不足医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。（四）、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神制定