DHS联合空心加压螺钉治疗股骨粗隆间骨折.docx

DHS联合空心加压螺钉治疗股骨粗隆间骨折[摘要]目的：探讨股骨粗隆间骨折实用的一种内固定方法。方法：62例股骨粗隆间骨折采取手术治疗手术方式为DHS联合空心加压螺钉。结果：本组62例全部获得随访均骨性愈合无钉板断裂、无加压螺钉穿透股骨头、无髋内翻。优45例良12例可5例。优良率为91.9%。结论：DHS联合空心加压螺钉治疗股骨粗隆间骨折是一种简单、实用、牢靠的内固定方法。[关键词]股骨粗隆间；骨折；空心加压螺钉[中图分类号]R683[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）07（c）-185-02股骨粗隆间骨折系老年人常见的创伤性疾病随着麻醉、监护等技术的发展国内外学者愈来愈趋向于手术治疗。目前常用的加压滑动髋螺钉（DHS）、加压滑动髁螺钉（DCS）、中空加压螺纹钉、解剖钢板、Gamma钉常常发生螺钉松动、折断、滑出髋内翻及肢体短缩深静脉血栓等并发症。为了使股骨粗隆间骨折内固定更加牢靠预防并发症在临床中使用DHS联合空心加压螺钉治疗股骨粗隆间骨折62例取得良好效果现报道如下：1资料与方法1.1一般资料本组62例男36例女26例年龄35～91岁平均71岁。根据AO分型法A1型11例A2型36例A3型15例。1.2手术方法采用连续硬膜外麻醉。仰卧于骨科手术牵引床患髋略垫高患肢外展内旋位并在C型臂X线机透视下牵引复位取股骨上段外侧纵切口显露股骨上段和大转子在大转子下2.5cm处用135°定位器定位后钻入导针在C型臂X线机透视下将导针钻入距股骨头下1cm处正位沿股骨颈中轴平行且贴近股骨距；侧位位于股骨头中央。依据导针测控器读数调整DHS三联扩孔的扩孔深度沿导针扩孔扩孔后攻丝（骨质疏松者不攻丝）选择合适的DHS滑动螺钉沿导针拧入股骨颈骨质中撤出导针钉尾套上DHS钢板与股骨干固定拧入髋螺钉滑动加压钉。再在动力髋螺钉的上方、在导针引导和透视下自大粗隆向股骨颈方向拧入合适长度的空心加压螺钉1枚。如果小粗隆有骨折块需予以复位固定。术毕一般不放置负压引流。术后常规应用抗生素有内科疾病者积极治疗体质肥胖的老年人常规应用低分子肝素钙1周预防下肢深静脉血栓形成。1.3术后功能锻炼24h可坐起72h嘱股四头肌等长收缩及踝关节活动1周后被动活动患髋对A1型骨折2周开始扶拐站立患肢部分负重；A2型、A3型骨折者下床站立活动推迟至4周后待骨折愈合后弃拐。2结果本组62例全部获得随访平均随访时间1年9个月均骨性愈合无钉板断裂、无空心加压螺钉穿透股骨头、无髋内翻。参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能[1]评定优45例良12例可5例。优良率为91.9%。3讨论采用DHS是治疗股骨粗隆间骨折的一个成功内固定物手术操作简便时间短。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体具有加压和滑动双重功能套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼负重的压力直接传导至骨结构坚固可有效防止髋内翻。钉可沿套筒滑动骨折间隙减少利于骨折愈合。潜在问题是：①轴向滑动使股骨颈长度变短；②滑动意味固定系统相对不稳包括横向和旋转方向不稳定。尤其是在内侧骨皮质完整性遭到严重破坏时术后易发生髋内翻有报道其发生率可达到16%～21%[2]如果患者骨质疏松严重髋内翻发生率甚至可高达36%～54%[3]。由于以上内固定不足许多学者提出尝试应用不同的方法治疗股骨粗隆间骨折可是效果不尽如人意。解剖钢板由于三枚松质骨螺钉呈现三角形置入股骨颈控制旋转能力较DHS强但其三枚松质骨螺钉的抗弯强度较DHS差也容易导致术后髋内翻。中空加压螺纹钉有较好的加压作用但有报道其主要并发症为髋内翻(11.3%)肢体短缩(9.7%)及退钉(17.8%)[4]对于A2、A3型骨折无法良好固定。Gamma钉是一种带锁髓内钉在股骨头处斜穿一根较粗的螺钉并带有滑动槽该钉优点是创伤小出血少操作简单感染率低愈合率高;缺点是髓腔太细患者不能应用此钉同时须具备一套专用的器械及电视透视设备以减少医生在手术时受到的射线辐射手术时间长有部分老年患者不能耐受。我们在DHS安装完毕后置入一枚空心加压螺钉通过骨折线增加横向和旋转方向的稳定性本组62例优良率达到91.9%而且不需要额外扩大切口和增加暴露范围对手术时间和出血量无较多影响。生物力学研究表明髋部受压缩力和弯曲力的联合作用内侧皮质承受压应力外侧皮质承受张应力。当粗隆间发生骨折时（除外反粗隆间骨折）骨折线外上段必然产生张力骨折线内下段产生压力。DHS固定后对骨折线全段产生加压作用但当负重后肢体的载荷主要通过股骨矩的传导在骨折线外上段再次产生张应力股骨颈干角出现变小