瘢痕部位妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识.ppt

（优选）瘢痕部位妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识概念
病因
临床表现
诊断
鉴别诊断
治疗
CSP危害：清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。病理机制：
1.胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床；
2.剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”；
3.胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入肌层
4.剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。临床表现：CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等诊断方法：超声检查（首选）：经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
典型的超声表现：
（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；
（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；
（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；
（4）彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。MRI：
优点：连续扫描能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。
缺点：费用较昂贵（不首选）。
血清β-hCG：
特点：无特异性，高值、随访重要指标。

分型：Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：
（1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；
（2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；
（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。1、子宫颈妊娠
2、宫内妊娠难免流产
3、妊娠滋养细胞肿瘤子宫颈妊娠：
1.妊娠囊着床于子宫颈管内；
2、子宫前壁下段的肌层连续性无中断；
3、盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合；
4、鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断；
5、当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑CSP。宫内妊娠难免流产：
当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。
鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。
此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。妊娠滋养细胞肿瘤：
1.CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块；
2.超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现：与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等；
3.CSP有明确的剖宫产史，常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血β-hCG水平通常不会很高，很少超过100000U/L。
4.结合病史和辅助检查，应首先考虑CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。
早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。
一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。
终止妊娠时应减小损伤，尽可能保留患者的生育能力。治疗方案：
1.药物治疗

2.手术治疗

3.两者联合（一）药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）
指征：
1.生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。
2.不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。
3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。
4.手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。
1、MTX联合UAE（MTX25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg）
2、超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50mg）
3、全身单剂量注