急腹症X线CT诊断与鉴别诊断.ppt

急腹症的定义“急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、妇科急症等等。
这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。
这里主要对急腹症病人的放射影像学检查做一个简单的阐述。我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：
1.确认或排除最常见的疾病
2.一般常见疾病的影像学表现影像学检查方法一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气
腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要CT进行检查。
对于大部分急腹症患者可以采用CT检查。左图：急腹症患者，腹部立位平片表现正常。右图：CT显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。二.确认或排除最常见的疾病2.1：阑尾炎2.1.1正常的阑尾正常阑尾位置多样，常位于右侧髂窝回盲瓣下3cm处，盲肠后内侧。最大直径6毫米、周围为均匀的非炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体、液体，密度混杂。
阑尾管壁一般小于3mm。
正常阑尾：CT显示一个含气不扩张的阑尾，周围围绕均匀的低密度脂肪影2.1.2炎性阑尾CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。
增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。
CT静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。炎性阑尾增强CT：阑尾表现为积液扩张和周围脂肪束2.2：憩室炎CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿经常误诊结肠癌，影像表现相类似，尤其是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。
结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断，一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高程度、范围较结肠癌明显。左图：乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室。乙状结肠壁增厚。右图：乙状结肠癌，周围有限的脂肪束2.3：胆囊炎胆囊炎的CT表现为胆囊增大、水肿，胆囊壁增厚，胆囊窝积液。
体格检查胆囊区压痛（即“墨菲征”）胆囊炎通常伴有石块或泥沙，阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度。
胆囊周围可能有炎性脂肪包围，但超声较少发现，而CT有时可以显示脂肪束。
需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。
因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊壁，周围可见一些脂肪束三.急腹症一般影像征象排除上述常见的阑尾炎、憩室炎和胆囊炎之后，系统地甄别整个腹部任何异常影像表现：寻找发炎的脂肪、肠壁增厚、肠梗阻、腹腔积液和游离气体。3.1炎性脂肪CT平扫，右上方脂肪密度轻度增高，相比正常的皮下脂肪为低密度。诊断：大网膜梗死3.2肠壁增厚小肠增厚通常表示局部炎症，小肠肿瘤（神经内分泌癌、淋巴瘤、间质瘤等）的相对很少。
局部结肠壁增厚的患者首要考虑结肠癌。3.3肠梗阻阻塞性肠梗阻。CT显示小肠扩张，但部分小肠和全结肠不扩张。因此，这是一个小肠阻塞性肠梗阻，这种情况下可以很容易确定其原因：肠套叠小肠梗阻(SBO)约占急腹症病人4%。
当看到扩张的小肠和萎陷的小肠时，则可诊断SBO。
当存在梗阻时，需要明确梗阻的原因和位置（粘连、肿瘤、扭转、肠套叠、腹股沟疝）。
粘连性肠梗阻占60-80%，是常见原因，主要表现为扩张的小肠逐渐过渡到萎陷的小肠。
“小肠粪便标志”(SBFS)是一个非常有用的征象，它可以明确梗阻部位及原因。SBFS的表现是在扩张的小肠里出现气体和类似于粪便形状的颗粒样物质的征象。下列系列图像显示SBFS征象，表示梗阻的部位SBFS征象：扩张的小肠内出现粪便表示梗阻的近端。本病例为粘连性肠梗阻一个没有任何正常肠道的梗阻强烈提示为麻痹性肠梗阻。这通常是广泛性腹膜炎的反应，引起炎症反应的原因很多。3.4腹腔积液肝、脾周围，肝肾隐窝可见液性低密度影3.5游离气体怀疑阑尾炎患者的腹腔内游离气体。右图肺窗显示气体更好双侧膈下新月形游离气体四.鉴别诊断4.1肠系膜淋巴结炎正常阑尾和肿大的肠系膜淋巴结4.2腹股沟疝右侧腹股沟疝4.3右侧憩室炎CT显示局部结肠壁增厚与一个炎性盲肠憩室4.4妇科急腹症4.5大网膜肠脂垂炎大网膜肠脂垂炎的CT特征性表现：右下腹脂肪样肿块被高密度环包围据报道，大约有1%大网膜肠脂垂炎的病人临床怀疑为阑尾炎。
依据特征性表现明确诊断很重要，因为大网膜脂垂炎是自限性疾病。
CT表现为邻近结肠的炎性脂肪肿块。
重要的征象：邻近结肠的有特征