急诊成人社区获得行肺炎诊治专家共识.ppt

1社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）目录一、引言75%CAP患者在门诊接受治疗合并危险因素往往增加CAP严重程度二、临床诊断三、病原学诊断（3）、检测结果诊断意义的判断：
Ⅰ、确定：①血或胸液培养到病原菌②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度﹥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≧104CFU/ml（＋～＋＋），防污染毛刷或防污染BALF标本≧103CFU/ml（＋）③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≧1:64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≧1:32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≧1:128⑤嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）Ⅱ、有意义：
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≧＋＋＋）；②合格痰标本细菌少量生长，但与图片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≧1:512或IgM抗体滴度≧1:16（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≧1:1024
Ⅲ、无意义：
①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌等）；②痰培养为多种病原菌呈少量（﹤＋＋＋）生长；③不符合确定，有意义中的任何1项四、病情判断和分类CAP根据病情分级、分层予以治疗Ⅱ、住院治疗的情况（4）存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC②自主呼吸时Pao2﹤60mmHg，Pao2/Fio2﹤300或Paco2﹥50mmHg；③SCr﹥106umol/L或BUN﹥7.1mmol/L;④血乳酸﹥4mmol/L;⑤A﹤25g/L;⑥Hb﹤80g/L或HCT﹤30%;⑦PLT≦100×109/L；⑧DIC的证据；⑨X线胸片显示，病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩展或出现胸腔积液
Ⅲ、符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗五、急诊初治经验性抗感染治疗方案选择
Ⅱ、有关初始抗感染治疗方案的建议：
及时给予患者正确的起始治疗；既往指南要求CAP4h内使用抗菌药物，“挽救严重脓毒症运动”中也强调1h内使用广谱而强有力抗生素治疗方案；近年来细菌耐药日益严峻，未明确诊断之前匆忙使用，会造成过度使用、耐药发生、患者承担相应的药物不良反应风险
因此，目前对CAP不再界定具体的用药时间窗，强调基于诊断和病情，尽早给予抗菌药物。Ⅰ、门诊患者初始抗感染治疗方案Ⅰ、门诊患者初始抗感染治疗方案Ⅰ、门诊患者初始抗感染治疗方案Ⅱ、住院患者初始抗感染治疗方案Ⅲ、入住ICU患者，推荐联合用药方案Ⅲ、入住ICU患者，推荐联合用药方案

近年来，肺炎支原体对于大环内酯类药物耐药问题受到关注，国内外均有报道

建议对于临床疑诊或确诊肺炎支原体感染，初始接受大环内酯类药物治疗72h无明细改善的患者，建议调整治疗方案，若无明确禁忌症，改为喹诺酮类或四环素类六、其他治疗一般治疗对症治疗七、疗效评价及疗程疗效评价与处置
概念：患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败
治疗失败的判断：基于临床症状缓解的所需时间和胸部影像学的进展情况
主要包括两种形式：①进展性肺炎，72h内进展为急性呼吸衰竭需要呼吸机支持或脓毒性休克②对治疗无反应，不能达到临床稳定标准
有学者将治疗需要更改抗菌药物、出现脓胸、迁徙性病灶等并发症也认为是治疗失败感染性原因起始病情危重：如双侧或累及多叶的肺炎、或合并
休克、或合并严重低氧的患者
起始疾病的严重程度是早期或后期治疗失败的独立
危险因素初次治疗失败的处置疗程结合病情和有无铜绿假单胞菌感染感染风险，推荐疗程大致如下：疗程后再评价