血液透析的抗凝方法.ppt

血液透析的抗凝方法Ppt血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展，血液透析患者的数量逐年上升。血液透析应用抗凝剂的目的凝血促进炎症凝血酶有效的抗凝治疗能减少体外循环导致的炎症反应，提高血液的生物相容性。尿毒症患者的凝血状态评估脂代谢和骨代谢异常程度→决定是选择肝素，还是LMWH
血浆纤维蛋白原(g/l)
因此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗。
合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）
凝血酶通过纤维蛋白的作用
透析中心52%肝素盐水保留15分钟，引血时弃去
正确评价血液透析患者的凝血状态
部分凝血活酶时间（APTT）不能反映普通肝素和LMWH的有效抗凝作用，APTT延长提示药物应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应适当减量。
内皮细胞损伤TM、vW因子
分子量2000~12000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。
有条件应检测血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物和纤维蛋白肽A→精确了解患者凝血状态
尿毒症患者LMWH的半衰期延长，使得使用LMWH进行血液透析结束后8小时内具有出血倾向。
如何在血液透析中合理应用抗凝剂
合理选择抗凝药物的使用方式
低肝素分子分子量3000～120000D，滤器前给药将使部分分子量较低的成分经滤器清除而降低低分子肝素的效应。尿毒症患者常常合并出血倾向我国血液透析中抗凝剂应用的现状？患者：男性358人，女性367人，年龄56.6±15.0岁
透析年限：39.77±4.75(m)
透析方式：HD697人(96.14%)；HDF28人(3.86%)
透析频率：HD2.57±0.5(次/周)；HDF0.43±0.8(次/月)凝血指标检测一般情况出血、血栓合并症患者凝血指标检测情况抗凝剂应用一般情况LMWH的剂型情况不同疾病抗凝剂应用情况小结如何在血液透析中合理应用抗凝剂凝血、纤溶的生理过程血小板功能检测血小板功能检测如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态血液透析前需要检测的指标如何在血液透析中合理应用抗凝剂选择抗凝方案前需要考虑的问题选择抗凝方案前需要考虑的问题常用血液透析的抗凝技术不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析）无肝素透析时患者体内凝血状态的变化无肝素透析时患者体内凝血状态的变化血液透析常用的抗凝药物肝素肝素药理作用的研究进展肝素的副作用肝素诱发的血小板减少症（HIT）应用肝素治疗的患者1%~5%
在心脏外科HIT抗体阳性率20%~50%，但HIT发病小于2%
普通肝素HIT抗体阳性率9.1%，LMWH仅2.8%
血液透析患者HIT发病多在应用肝素开始后的1个月内，发病率0%~1.2%（在约4%）应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下
合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）
HIT抗体阳性
停用肝素5~7日后，血小板数可恢复至正常
停用肝素或LMWH
停用肝素或LMWH1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗
发生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH。在HIT发生后100天内，再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。低分子肝素（LMWH）：
ATIIILMWH较普通肝素的优势钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。
进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。阿加曲班（Argatroban）主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出，但肾脏功能不全不影响其代谢
半衰期为15～20分钟
本药的抗凝作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ
Argatroban监测指标为APTT，其血中浓度与APTT呈直线关系。
大剂量使用有出血的危险选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。甲磺酸萘莫司他（Futhan）由于甲磺酸萘莫司他半衰期更短，因此选择合适剂量由血液净化管路动脉端输入，达到滤器充分抗凝；药物回输入体内后，经稀释和快速代谢，而不影响体内的凝血过程。甲磺酸萘莫司他主要副作用如何合理选择抗凝剂？合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物在HIT发生后100天内，再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。
直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X、Ⅻ以及纤溶酶，抑制磷脂酶A2而抑制血小板积聚，从而具有良好的抗凝活性
4ml）、法安明（5000IU）
血浆活化部分凝血酶原时间(s)
该剂量能否有效抑制炎症反应，预防血栓栓塞疾病的发生，有待长期观察。
法安明60IU/kg，血液透析前30分钟静脉注射
阿加曲班在