肺血栓栓塞症ppt课件.pptx

肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）主要分类肺血栓栓塞症（PTE）PTE和/或DVT危险因素血栓的形成因素危险因素分类静脉血栓栓塞易患因素危险因素临床表现一深静脉血栓形成时期二栓子脱落栓塞肺动脉时期三栓塞后期须警惕PTE发生的情况2000年ESC急性肺栓塞临床分型肺栓塞的严重程度及危险分层（2008ESC指南）急性肺栓塞危险分层主要指标基于肺栓塞早期死亡率危险分层诊断策略PTE临床可能性预测评分基本诊断检查（二）心电图（ECG）
•正常ECG不常见，仅占14%-30%
•最常见ECG表现:
ST段改变(42%-49%)
T波改变(46%-68%)
•其他常见的改变包括:
新出现的SⅠQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ。ICRBBB和电轴右偏，假梗塞图形，窦性心动过速。
•ECG改变是一过性的，短暂的，应动态观察其他辅助检查确定诊断方法（二）CT肺动脉造影（CTarteriography，CTPA）最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象,如局限性肺血管纹理纤细,与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变,呈“残根征”，右心室增大、胸腔积液。2627（三）磁共振肺动脉造影（magneticresonancepulmonaryangiography，MRPA）
MRPA是另一种无创性检查方法，其诊断价值与CTPA相似。因无放射性损害,很少引起对比剂过敏反应,适用于碘过敏患者。
（四）肺动脉造影(pulmanaryarteriography,PAG)
PAG是诊断PTE的金标准，但随着CT和MR技术的发展，有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE方面的地位正不断削弱。目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获取血流动力学资料。29诊断思路3132333435简易肺栓塞严重程度指数（sPESI）2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞指南采用37肺血栓栓塞症的治疗一般处理溶栓治疗溶栓适应症溶栓禁忌证溶栓建议溶栓治疗时间窗已证实可用于肺栓塞的溶栓药物溶栓治疗并发症抗凝治疗抗凝治疗适应症禁忌症常用的抗凝药物（1）普通肝素SH
•用药原则：快速、足量和个体化。
•用药方案：
①持续静脉泵入，首剂负荷量80u/kg（或5000-10000u静推），继之以18u/kg/h速度泵入；然后根据APTT调整剂量（1.5倍为起效剂量，1.5～2.5倍为抗凝的适当范围，APTT每6小时监测1次）；
②间隙静脉滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h静脉滴注
③间隙皮下注射：一般先静注3000~5000u，然后按250u/kg，q12h皮下注射。
（2）低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）
•特点：药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高，T1/2较长，较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标，故适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。用量：175U/KG。（3）维生素K拮抗剂
•用SH/LMWH3~7天后或达到治疗性APTT水平后都应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。
•不适用于血栓形成的急性期。
•常用维生素K拮抗剂方案：
–华法令：首剂3-5mg口服，维持量1.5-3.0mg/日；
–双香豆素或新双香豆素：第一天200mg、第二天100mg，维持量25-75mg/日。
特点：口服5天后效果最明显，最初3－5天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第3天）开始给药并与肝素合用4-5天，避免冲击剂量。调节剂量使国际标准化比值（intertionalnormalizedraio,INR）达2.0-3.0（抗磷脂综合征者INR2.5-3.5），连续两天达2.0-3.0后可停用肝素。（4）新型口服抗凝药
1、新型口服抗凝药在APE中有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。
2、4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（ⅠB），但均不能用于严重肾功能损害者（ⅢA）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（无须合用低分子量肝素），达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。
3、新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（ⅡaB）。此外，还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（ⅡbB）。口服抗凝药疗程抗凝治疗并发症抗凝药紧急终止结语THANKS