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大面积烧伤的诊断及治疗

成都中医药大学
曾源一、概述
（一）烧伤的概念：一般系指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要是指皮肤和粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近，因此，临床上习惯将其归在烧伤一类。二、烧伤面积和深度的估计
（一）烧伤面积的估计
1．中国九分法：系第三军医大学组织胚胎教研室根据450名男女青壮年体表面积的实测结果，简化后得出的。1970年全国烧伤会讨论后应用，定名为“中国九分法”。
计算方法：成人：头部9%，双上肢18%，躯干（含会阴）27%，双下肢（含臀部）46%
儿童：头：9+（12-年龄），双下肢：40-（12-年龄）
2、十分法：系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成，优点是容易记忆，使用方便。不足之处是实测面积差异较大，尤其是躯干。
计算方法：头颈部10%，双上肢20%，躯干30%（含臀部和会阴），双下肢40%
3、手掌法：不论年龄大小，将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%，对于计算小面积烧伤很方便。如果伤员的手与检查者手相似，可直接用检查者手估计。在估计大面积烧伤时，与中国九分法结合应用更为方便。
（二）估计面积时的注意事项：
1．计算烧伤面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。
2．不论哪种方法，均系估计，但力求近似，并以整数记录，小数点后面的数字采取四舍五入。
3．大面积烧伤为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百减去，即为烧伤面积。
4．吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度（轻、中、重度）。
（三）烧伤深度的估计：目前国际上惯用的是三度四分法。
1．三度四分法的组织学划分（见下表）
2．三度四分法的临床表现（见下表）
深度（四）大、中、小面积烧伤标准（成人）
1．小面积：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1%
2．中面积：烧伤面积16%~50%，Ⅲ°≤20%
3．大面积：烧伤面积51%~79%，Ⅲ°21%~49%
4．特大面积：烧伤面积≥80%，Ⅲ°≥50%
四、烧伤的临床过程：分四期
（一）体液渗出期：一般来讲，以伤后6~12小时内最快，在伤后24~36小时时渗出逐渐减少而停止，在严重烧伤亦可延至48小时以上。在此期中，不但可以发生严重休克导致死亡，而且也可发生全身性感染、内脏并发症甚至多器官衰竭（MOF）。
（二）急性感染期：系指烧伤后短期内所发生的局部和/或全身的急性感染。一般来讲，烧伤创面感染总是难以避免的，特别是大面积烧伤。急性感染期一般为伤后1~2周内，此时，创面肉芽屏障未臻形成，全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来，因此，烧伤越重，感染发生越早、越严重，病程越长，全身性感染发病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。
（三）创面修复期：没有感染的浅Ⅱ度烧伤一般可在1~2周内痂下愈合。较浅的深Ⅱ度烧伤凭借上皮岛的扩展也可在2~3周后痂下愈合。较深的深Ⅱ度烧伤的痂皮与Ⅲ度烧伤的焦痂，如无严重感染，则在伤后3~4周左右开始与健康组织分离，称为“自溶脱痂”，创面如果较大（一般大于3×3cm2），不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕多。本期的中心环节是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极消灭创面，并注意感染的防治。
(四）康复期：大面积深度烧伤创面经植皮愈合后，由于丧失汗腺，伤员不能通过出汗来散热，以致机体调节体温的功能发生紊乱，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，一般多需要经过2~3年的适应过程，症状才逐渐减轻。因此，康复期的长短，因具体情况而异。五、烧伤休克的防治：
（一）烧伤休克的病理生理：烧伤后体液变化，主要有四个环节：
1.烧伤后毛细血管渗透压增高，烧伤和非烧伤区组织的循环渗出至细胞间质内；
2.烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；
3.细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内；
4.伤后低蛋白血症，有利于循环内液体渗出至组织间隙内。
（二）烧伤休克的防治：
1．在烧伤休克防治工作中，常见的失误主要有以下四点：
（1）早期延误补液或补液不足：是当前最普遍和严重的治疗失误。
（2）早期补液过多。
（3）追求正常的生理状态。
（4）单纯依靠补液防治休克。
2．补液治疗：一般烧伤面积成人在20%以下，小儿在10%以下的轻度烧伤，可口服含盐饮料。反之，则按补液公式进行补液。常用的补液公式有Evan公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三军医大学公式。
第三军医大学公式：
(1)第一个24小时补液量：
成人：胶体量=面积×kg体重×0.5ml
电解质液=面积