容量复苏治疗的阶段性.ppt

1.早期复苏、充分复苏
非常重要！Serumlactatemeasured.
Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.
Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..
Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:
Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)
Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.
Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):
Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.
Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.*
*Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.复苏目标
1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV
2.MAP≧65mmHg
3.尿量≧0.5/kg.
4.ScvO2>70%/SvO2>65%
复苏手段
1.液体
2.红细胞输注
3.多巴酚丁胺2012SSC指南的初始复苏目标2.减少液体超负荷
同样重要！ARDSALI胃肠道大手术2740ml/dvs.5388ml/d.创伤.CritCareMed201139:259-265CritCareMed201139:259-265.ARFAKI透析患者.容量不足：
器官和组织缺血3.了解液体复苏的阶段性
非常重要！Vincent：容量治疗四阶段①第一期：低灌注，发病6小时以内→早期目标导向治疗（EGDT）②第二期：再灌注，发病48-72小时→限制性液体治疗③第三期：水肿，发病72小时以后→晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）4.准确判断容量状态
对实施阶段性补液策略

非常重要！血压、心率、皮肤弹性、尿量1.传统临床指标忽视隐形休克的治疗增加死亡率OutcomesofPatientswithaBaselineMAP>100,Lactate>4mM/LControln=33andTreatmentn=30*生命体征监测：不够敏感,不能作为容量复苏起点或终点2.压力与容量指标CVP或PAWP不能准确反映左右心室舒张末期容积补液试验后CVP或PAWP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化1.CVP/PAWP不一定代表血管内压力：胸腔压、腹腔压
2.CVP/PAWP不一定代表容量:不同的血管张力
3.CVP/PAWP不一定代表是否需要复苏：个体心功能不同

然而：
1.CVP/PAWP低时更多患者有液体反应性，且心衰几率低
2.CVP8-12mmHg依然是SSC2012推荐的6h复苏目标功能性血流动力学：观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?Chest2004,126:1563-1568容量反应性监测分类
A.机械通气呼吸周期的血流改变
B.被动抬腿时的血流改变
C.液体冲击导致血流动力学改变→PPVSVV等机械通气相关指标呼吸周期PPVSVV指标注意事项IntensiveCareMed(2010)36:496–503ARDS—呼吸频率ARDS—HR/RREEO：呼吸末阻断15秒，测量心指数变化、动脉收缩压变化呼气末阻断预测容量反应性呼气末阻断预测容量反应性被动抬腿预测容量反应性PPV：0.675被动抬腿预测容量反应性的局限N=31随着腹内压增高，PLR阴性率增高液体冲击预测容量反应性的优势及局限对容量有反应需要给予立即扩容
仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要4.氧代谢指标不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压

*脑灌注压=平均动脉压-颅内压
*腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压
*肾小球灌注压=肾入球小动脉压-肾小球内压力1）