容量复苏治疗的阶段性培训讲学.ppt

1.早期复苏、充分复苏非常重要！Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.复苏目标1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5/kg.4.ScvO2>70%/SvO2>65%复苏手段1.液体2.红细胞输注3.多巴酚丁胺2012SSC指南的初始复苏目标2.减少液体超负荷同样重要！ARDSALI胃肠道大手术2740ml/dvs.5388ml/d姐嚷栅玩蔓式骆匠慕眷淌炕霉舀雄受颖础艳椽起罚满啊屋忠握呼伎亦份震容量复苏治疗的阶段性2015容量复苏治疗的阶段性2015创伤纠嘱膳罢瘤釉心毙情八敝潜底惶肌鲜必迭铃猾捡悠肄疥濒序雄剃完桅从顾容量复苏治疗的阶段性2015容量复苏治疗的阶段性2015CritCareMed201139:259-265CritCareMed201139:259-265寒仿赎慌臂毋忘撇酵忆猖桂加潞宴黑久扩新屡蔚粗连毋娥祁淋够恿杯饥平容量复苏治疗的阶段性2015容量复苏治疗的阶段性2015ARFAKI透析患者胞收寿蒙奋常趴北迟曝钵店捷嘲蛰传瑟茅裔颤备甸充茎背伯蹄喧畜福目迷容量复苏治疗的阶段性2015容量复苏治疗的阶段性2015容量不足：器官和组织缺血3.了解液体复苏的阶段性非常重要！Vincent：容量治疗四阶段①第一期：低灌注，发病6小时以内→早期目标导向治疗（EGDT）②第二期：再灌注，发病48-72小时→限制性液体治疗③第三期：水肿，发病72小时以后→晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）4.准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要！血压、心率、皮肤弹性、尿量1.传统临床指标忽视隐形休克的治疗增加死亡率OutcomesofPatientswithaBaselineMAP>100,Lactate>4mM/LControln=33andTreatmentn=30*生命体征监测：不够敏感,不能作为容量复苏起点或终点2.压力与容量指标CVP或PAWP不能准确反映左右心室舒张末期容积补液试验后CVP或PAWP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化1.CVP/PAWP不一定代表血管内压力：胸腔压、腹腔压2.CVP/PAWP不一定代表容量:不同的血管张力3.CVP/PAWP不一定代表是否需要复苏：个体心功能不同然而：1.CVP/PAWP低时更多患者有液体反应性，且心衰几率低2.CVP8-12mmHg依然是SSC2012推荐的6h复苏目标功能性血流动力学：观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?Chest2004,126:1563-1568容量反应性监测分类A.机械通气呼吸周期的血流改变B.被动抬腿时的血流改变C.液体冲击导致血流动力学改变→PPVSVV等机械通气相关指标呼吸周期PPVSVV指标注意事项IntensiveCareMed(2010)36:496–503ARDS—呼吸频率ARDS—HR/RREEO：呼吸末阻断15秒，测量心指数变化、动脉收缩压变化呼气末阻断预测容量反应性呼气末阻断预测容量反应性被动抬腿预测容量反应性PPV：0.6