执业医师注册健康体检表.doc

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执业医师注册健康体检表

体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出诞辰期工作单位出生地民族小二寸免冠近照既往病史体检单位骑缝章家族史甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢外肛门关节
科
泌尿生殖

器

其他

医师签字：
血压

神经及精神

肺及呼吸道
内

心脏及血管
科

肝

腹部器官

脾

其他

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶化验员签字：乙肝表面抗原

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视右更正右其他眼左视力左眼疾力听右耳五耳左疾力官鼻及鼻科窦疾病咽喉其他（以下部分请在吻合的项目上用“√”表示）结果：1、健康优异2、一般或较弱3、有慢性病（若有慢性病请连续在以下吻合的项目上用“√”表示）
主1．心血管病6．结核病2．脑血管病7．糖尿病检3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病9．其他慢性病（详尽）：结5．慢性肾炎


医师签字：

果


体检医院盖章

主检医师签字：填写日期：

注

册

机
关注册机关盖章

意
见填报日期：


年代日

年代日

注：1、体检医院为二级以上医院。

2、表中内容要照实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功、血老例、尿老例报告单等请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签订建议后，此表随注册申请资料交注册机关。

5、此表用A4纸双面印制。

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