医师执业注册健康体检表.doc

附表6
医师执业注册健康体检表
姓名性别出生日期近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史（盖体检医院公章）身高厘米体重千克眼裸眼视力左右医师意见：

签名：
年月日矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力左右医师意见：

签名：
年月日耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：

签名：
年月日牙及牙龈舌内
科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：

签名：

年月日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他
外
科皮肤淋巴结医师意见：

签名：
年月日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名：肝功能签名：乙肝表面抗原签名：血常规签名：尿常规签名：体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、色盲4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病：=1\*GB3错误！未找到引用源。心血管病；=2\*GB3错误！未找到引用源。脑血管病；=3\*GB3错误！未找到引用源。慢性呼吸系统病；=4\*GB3错误！未找到引用源。慢性消化系统病；
=5\*GB3错误！未找到引用源。慢性肾炎；=6\*GB3错误！未找到引用源。结核病；=7\*GB3错误！未找到引用源。糖尿病；=8\*GB3错误！未找到引用源。其它慢性病（具体）：

※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：

体检医院盖章

主检医师签名：年月日执业机构意见

盖章

负责人签名：年月日

注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。