心电图心肌缺血和心肌梗死ppt课件.ppt

临床心电图教学(心肌缺血及心肌梗死）主要内容：缺血性心电图改变急性心肌梗死心电图改变临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。

心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20％的患者心电图正常或较近正常。
正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变：

心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟－原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失－ST段下移和T波倒置
透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转（心内膜先复极）－ST段抬高和T波高尖与心肌缺血或损伤有关的T波变化1）T波改变（高尖）新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和V3导联高的T波，提示后壁缺血。心肌缺血T波增高
ArrowheadTwaveinversioninpatientwithunstableangina2）T波倒置不稳定性心绞痛表现为导致的T波3）T波双向改变BiphasicTwavesinmanaged26withunstableangina4）ST段下移（STdepression)ECGshowingnormalwaveform(A);flatteningofSTsegment(B),makingTwavemoreobvious;horizontal(planar)STsegmentdepression(C);anddownslopingSTsegmentdepression(D)缺血性胸痛患者细微的ST段改变：无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）缺血性胸痛患者显著的ST段下移非缺血性ST段变化：服地高辛患者（上图）和左心室肥厚患者（下图）不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移5）ST段抬高胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。

‘缺血型改变’：主要是心肌复极时间延长和T波改变。
‘损伤型改变’：主要为ST段抬高；
‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区－造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。
急性心肌梗死(AcutemycardialinfarctionAMI)心肌梗死心电图的演变过程位于梗死区的导联可以同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的心电图波形改变：

缺血型T波最多见，但诊断AMI特异性差；
损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异型心绞痛也可出现；
典型的坏死波被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；

若三者同时存在，则AMI诊断基本成立。1）超急期变化超急期的T波
2）急性期变化（1）前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波）病理性Q波：

随着AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。

Q波可在急性心肌梗死症状发作1－2小时内出现，但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。

大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。
下壁和前壁导联的病理性Q波T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐加深；

坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同时存在；

开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。
陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）急性期对应性ST段下侧壁心肌梗死出现I、aVL、V1和V2导联的对应性改变对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死梗死部位的定位导联的解剖关系
下壁II、III和aVF导联
前壁V1toV4导联
侧壁I、aVL、V5和V6

非标准导联
右心室右胸导联V1RtoV6R
后壁V7toV9导联
右心室梗死右胸导联电极的放置急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联ST段下移)V8和V9后胸导联ST段抬高无并发症的左束支阻滞ST－T改变与主波方向相反（注意V1－V3导联ST段抬高）急性心肌梗死和左束支阻滞：V5和V6导联的ST段抬高（不适当的改变）－V2、V3和V4导联ST显著抬高(>5mm)；III和aVF导联也存在显著的ST段下移68岁男性患者胸痛伴胸前导联ST段下移左束支阻滞患者V1导联为“不适当