医学专题—医保相关知识讲座(1).pptx

永川区医疗机构
医保相关(xiāngguān)知识讲座
宋朝智
2016年11月17日普通(pǔtōng)患者（自费）
保健干部：如离休干部
城镇职工医保
居民医保工伤
生育保险患者
异地托管医保
商业保险患者
其他：如建工
医保患者(huànzhě)占医院收治病人的90%至100%不等
对于现代医院来说，21世纪是“质量的世纪”，
质量上竞争日趋激烈，只有在质量上全方位
的提高，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚
根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保
管理好了，才会少扣钱，医院才能发展，才能
在竞争中站稳脚根。按《医疗机构服务协议》内容，择其重点，结合医保相关内容，进行(jìnxíng)阐述、沟通、交流。医疗服务协议医保检查方式(fāngshì)改变先熟悉几个(jǐɡè)其它问题职业道德(zhíyèdàodé)问题医德医德问题：医德基本(jīběn)原则防病治病救死扶伤(jiùsǐfúshāng)实行社会主义(shèhuìzhǔyì)人道主义全心全意为人民(rénmín)身心健康服务医疗机构从业人员行为规范医疗机构从业人员行为规范多层次医疗保障体系(tǐxì)第十八页，共一百二十六页。保险(bǎoxiǎn)是对风险的管理第二十页，共一百二十六页。第二十一页，共一百二十六页。大数法则(lawoflargenumbers)
大样本中，单个随机事件大量重复出现(chūxiàn)中，往往会呈现非随机的、必然性规律，这类规律就是大数法则。
样本越大、重复试验越多，随机事件概率越接近群体平均结果，且结果越稳定。基本医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)制度医疗保险

是对疾病治疗风险的管理(guǎnlǐ)形式健康风险(fēngxiǎn)—社会经济因素第二十六页，共一百二十六页。医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)医疗保险相关(xiāngguān)概念医疗保险相关(xiāngguān)概念重庆市医保现状(xiànzhuàng)第三十一页，共一百二十六页。第三十二页，共一百二十六页。第三十三页，共一百二十六页。第三十四页，共一百二十六页。第三十五页，共一百二十六页。第三十六页，共一百二十六页。部分区县70%以上机构超支，50%以上机构超支大于10%
结余机构中，70%结余超过(chāoguò)10%，40%结余超过20%
预算准确性有待进一步提高加强医疗保险服务管理，非常重要，要主动(zhǔdòng)管理，主动(zhǔdòng)控费，减少扣款医疗机构应加强(jiāqiáng)自身管理加强(jiāqiáng)学习科室合作(hézuò)的撤除设立(shèlì)宣传窗口忌乱宣传(xuānchuán)及时完善(wánshàn)病历书写及时完善(wánshàn)病历书写不得(bude)留取病人相关证件医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)费用审核依据医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)费用审核医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)费用审核医疗保险费用审核(shěnhé)依据医疗保险费用审核(shěnhé)依据医疗保险费用(fèiyong)审核医疗保险费用(fèiyong)审核医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)费用审核医疗保险费用(fèiyong)审核医疗保险费用(fèiyong)审核医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)费用审核医疗保险费用(fèiyong)审核医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)费用审核医疗保险费用(fèiyong)审核质子泵抑制剂（以前(yǐqián)的说明书）质子泵抑制剂（现在(xiànzài)网上）医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)费用审核医疗保险费用(fèiyong)审核医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)费用审核医疗保险费用(fèiyong)审核审核(shěnhé)：医药综合内容审核依据：医药(yīyào)综合内容医药(yīyào)综合内容审核：医药(yīyào)综合内容审核：医药综合(zōnghé)内容审核：医药综合(zōnghé)内容审核：医药(yīyào)综合内容审核(shěnhé)：医药综合内容常见(chánɡjiàn)医保违规违反物价(wùjià)规定收费违反物价规定(guīdìng)收费超限用药(yònɡyào)超限用药(yònɡyào)过度(guòdù)医疗过度(guòdù)医疗过度(guòdù)医疗第八十三页，共一百二十六页。虚增费用(fèiyong)虚增费用(fèiyong)虚增费用(fèiyong)转嫁(zhuǎnjià)收费转嫁(zhuǎnjià)收费错误(cuòwù)结算虚构(xūgòu)医疗降低(jiàngdī)入院指征降低(jiàngdī)入院指征分解(fēnjiě)住院空床(kōnɡchuánɡ)住院挂床住院(zhùyuàn)挂床住院(zhùyuàn)挂床住院(zhùyuàn