【精编医学资料】医保相关知识讲座(1).ppt

永川区医疗机构医保相关知识讲座宋朝智2022年11月17日普通患者〔自费〕保健干部：如离休干部城镇职工医保居民医保工伤生育保险患者异地托管医保商业保险患者其他：如建工医保患者占医院收治病人的90%至100%不等对于现代医院来说21世纪是“质量的世纪〞质量上竞争日趋剧烈只有在质量上全方位的提高医院才能开展才能在竞争中站稳脚根医保管理是医疗管理的一局部只有医保管理好了才会少扣钱医院才能开展才能在竞争中站稳脚根。按?医疗机构效劳协议?内容择其重点结合医保相关内容进行阐述、沟通、交流。医疗服务协议医保检查方式改变先熟悉几个其它问题职业道德问题医德医德问题：医德根本原那么防病治病救死扶伤实行社会主义人道主义全心全意为人民身心健康效劳医疗机构从业人员行为标准医疗机构从业人员行为标准多层次医疗保障体系第十八页共一百二十六页。保险是对风险的管理第二十页共一百二十六页。第二十一页共一百二十六页。大数法那么(lawoflargenumbers)大样本中单个随机事件大量重复出现中往往会呈现非随机的、必然性规律这类规律就是大数法那么。样本越大、重复试验越多随机事件概率越接近群体平均结果且结果越稳定。根本医疗保险制度医疗保险是对疾病治疗风险的管理形式健康风险—社会经济因素第二十六页共一百二十六页。医疗保险医疗保险相关概念医疗保险相关概念重庆市医保现状第三十一页共一百二十六页。第三十二页共一百二十六页。第三十三页共一百二十六页。第三十四页共一百二十六页。第三十五页共一百二十六页。第三十六页共一百二十六页。局部区县70%以上机构超支50%以上机构超支大于10%结余机构中70%结余超过10%40%结余超过20%预算准确性有待进一步提高加强医疗保险效劳管理非常重要要主动管理主动控费减少扣款医疗机构应加强自身管理加强学习科室合作的撤除设立宣传窗口忌乱宣传及时完善病历书写及时完善病历书写不得留取病人相关证件医疗保险费用审核依据医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核依据医疗保险费用审核依据医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核质子泵抑制剂〔以前的说明书〕质子泵抑制剂〔现在网上〕医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核医疗保险费用审核医药综合内容审核依据：医药综合内容医药综合内容医药综合内容医药综合内容医药综合内容医药综合内容医药综合内容常见医保违规违反物价规定收费违反物价规定收费超限用药超限用药过度医疗过度医疗过度医疗第八十三页共一百二十六页。虚增费用虚增费用虚增费用转嫁收费转嫁收费错误结算虚构医疗降低入院指征降低入院指征分解住院空床住院挂床住院挂床住院挂床住院第九十八页共一百二十六页。特殊疾病门诊医保违规案例分析医保违规案例分析医保违规案例分析医保违规案例分析医保违规案例分析医保违规案例分析医保违规案例分析医保违规案例分析医保违规案例分析医保违规案例分析医保违规案例分析医疗保险结算医疗保险结算医疗保险结算医疗保险结算违约责任院内建立医保监督检查制度院内建立医保监督检查制度院内建立医保监督检查制度院内建立医保监督检查制度医改推向纵深医改推向纵深结束语结束语结束语第一百二十五页共一百二十六页。内容总结