血尿诊断.ppt

血尿的鉴别诊断及其防治
[血尿定义]指尿中有超过正常量的红细胞。沉渣镜检，尿红细胞＞3个／高倍视野。肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。

尿液潜血试验：阳性。

[病因]分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。l、肾小球性血尿指血尿来源于肾小球，见于：①原发性肾小球疾病，如急性、慢性及迁延性肾小球肾炎，急进性肾炎，肾病综合征，IgA肾病；②继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎；③遗传性肾小球疾病，如遗传性肾炎（Alport综合征）、薄基底膜肾病（家族性良性血尿）；④剧烈运动后一过性血尿。2．非肾小球性血尿1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统：①泌尿道急性或慢性感染；②肾孟、输尿管、膀胱结石；③结核；④特发性高钙尿症；⑤特发性肾出血（在肾静脉受压或胡挑夹现象）；⑥先天性尿路畸形如肾囊肿、积水、膀胱憩室；⑦先天性肾血管畸形如动静脉瘘、血管瘤；⑧药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺、庆大霉素；⑨肿瘤、外伤及异物；⑩肾静脉血栓。2）全身性疾病引起的出血，如血小板减少性紫癜、血友病。诊断与鉴别诊断假性血尿时几种情况二、判断血尿来源1、肉眼观察：分为肉眼血尿和镜下血尿。暗红色尿多来自肾实质或肾盂，鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血，血块较大者可能来自膀胱出血，尿道口滴血可能来自尿道。2、尿三杯试验：非全程血尿提示非肾小球性，如初段血尿常见于尿道疾病；终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。三、结合病史及体检综合分析1、年龄特点：新生儿期血尿常见于新生儿自然出血症、严重缺氧、窒息、肾静脉血栓、膀胱插管等；婴幼儿期最常见泌尿系感染和先天性尿路畸形，其次为肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征、重症遗传性肾炎及部分家族性良性血尿等②近期有无用氨基糖甙类抗生素、磺胺类等药物史。③有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，很轻微外伤可导致肉眼血尿。④有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断及为重要。⑤有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，⑥有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎。⑦血尿前剧烈运动，24~48小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿。⑧家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。⑨家族中出血史对血友病诊断有帮助。⑩家族结石史要除外高钙尿及结石。3、伴随症状①明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染（但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等），其次要注意除外肾结核累及下泌尿道、高钙尿症。②肾区绞痛要考虑泌尿系结石。③瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，要考虑特发性肾出血。④肾区肿块要考虑肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等。⑤肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性。⑥有全身多系统损害者要考虑系统性红斑狼疮等。⑦伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎综合征。⑧发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点、低血压、休克、少尿应考虑流行性出血热。⑨有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征。⑩伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病。四、其它实验室检查和特殊检查的选择⑤一般应常规检查B超，可观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压及肾静脉血栓等。⑥腹平片可观察不透X光结石和钙化灶，静脉肾盂造影。排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用。⑦CT诊断占位病变敏感性强，但因小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用。⑧如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘、血管瘤及血栓等。⑨膀胱镜检查虽可直接观察血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、范围和病变性质，并可取组织作病检，由于其为创伤性检查，有严格指征时才做。2、确定为肾小球血尿者①24小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在，如存在还需检查血白蛋白/球蛋白及血脂情况。②血ASO、补体C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质。③血BUN、Cr及Ccr说明肾损害程度。④B超观察肾脏大小及内部回声等。⑤肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑：持续镜下血尿或发作性肉眼血尿＞6月；伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者；伴高血压及氮质血症者；伴持续低补体血症者；有肾炎或耳聋家族史者。血尿的治疗中医古代文献摘要古代文献摘要血尿中医病因病机辨证论治（1）下焦湿热
【证候】发病急骤，发热，遍身酸楚，口渴喜饮，腹痛，头痛身痛，恶心呕吐，尿血鲜红。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热利湿，凉血止血。
【方药】小蓟饮子加减。尿血多者，加白茅根、旱莲草、山栀子，加强凉血止血；恶寒发热甚者，加金银花、连翘、荆芥，清热透表；口干渴甚者，加石斛、芦根、知母，清热养阴生津；腹痛、胸闷、纳呆者，加薏苡仁、滑石，清化湿