医学专题—医保支付方式探讨.ppt

医保支付(zhīfù)方式改革探讨提纲按项目付费《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》
2017年（55号文）

单病种——住院（320种）
按床日——慢性病、精神病（住院）
按项目——不宜打包（复杂病例）
人头(réntóu)付费——基层医疗服务（家庭签约医生）

责任边界：公卫、体育、健身、--个人账户常用(chánɡyònɡ)付费方法比较三、质量(zhìliàng)和绩效支付结合的理想阶段美中医保发展(fāzhǎn)历程对比(表1)时间点美国绩效支付项目(xiàngmù)介绍质量(zhìliàng)绩效与盈余/超支提纲1、DRGs付费2、DRGs付费的本质(běnzhì)4、DRGs的分组理念(lǐniàn)5、DRGs分组器设计(shèjì)6、DRGs的应用(yìngyòng)范围与限制7、DRGs的结算(jiésuàn)路径8、DRGs付费核心(héxīn)指标9、DRGs支付(zhīfù)的优点DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院(zhùyuàn)医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。
在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。
同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。10、DRGs支付(zhīfù)的缺点11.DRGs运行(yùnxíng)中的问题第二十四页，共四十九页。第二十五页，共四十九页。12、改进(gǎijìn)措施13、DRGs制度(zhìdù)设计的关键问题提纲坚持总额预算----前提
医疗服务价值→点数----核心
区域(qūyù)总额/区域内的总点数→点值
点值*某医院总点数→医保对该医院的支付总额
2.病例点数：根据病例基本统筹费用(fèiyong)与该病种上年度平均统筹的比例分成轻、中、重、特例四个纬度（<0.8,1.5,3,>3),计算病例点顺。长沙市点值付费简介(jiǎnjiè)对照(duìzhào)病种无对照(duìzhào)病种动态(dòngtài)调整年终考核系数=（再入院率增长(zēngzhǎng)比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数）÷3。提纲（二）DRGs+点数法及其结算(jiésuàn)2、DRGs+点数法支付(zhīfù)方式3、DRGs+点数法的优势(yōushì)4、配套措施DRGs疾病相关组点数或分值法付费
几个关键性环节的探索

1、基金总量问题
基金总量的确定，采用“总额控制，全额使用”方法，即年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医、门诊重症、一般诊疗费、特殊药品药店购药、按床日付费等支出后，剩余的基金量依据各定点医疗机构全年所得点数或分值全部兑现(duìxiàn)。确保”以收定支“原则。

2、医院成本系数
按医院等级确定成本系数，同一的医院等级实行相同的病组成本系数，形成医院间的横向比较，逐渐实行全市同一成本系数，通过经济杠杆引导不同级别医院回归各自服务(fúwù)功能定位。同时促进分级诊疗制度的落实。

3、特殊(tèshū)病例
你当临床出现某一病例实际成本高于或低于该病组成本系数一定倍数时，确定为特殊病例，组织医疗专家对其合理性进行评审，合理的给予调高点数处理，不合理的不予支持，属于违规的按规定给予处罚。确保临床需要，防范道德风险。
4、中医？慢性重症疾病？提纲支付方式(fāngshì)改革，是医保永恒的话题。
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