医学专题—DRGs(医保支付方式介绍).ppt

医保支付(zhīfù)方式介绍
一、国内外支付方式简介
二、我国价格政策
三、支付方式改革的趋势与必然
四、DRGs介绍
五、我国目前情况(qíngkuàng)举例一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费
按服务单元收费
按人头收费
按住院床日收费
按单病例收费
按疾病诊断相关分组定额（DRGs)
我国目前(mùqián)实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费
按服务项目付费发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法(fāngfǎ)。
限住院------德国
限病种
二、我国的价格政策

1、政府定价(dìngjià)
2、政府指导价
3、自主定价我国价格政策的特点

1.执行政府定价或指导价
2.价格水平不统一（省市）
3.费用(fèiyong)结构不合理（检查、卫生材料、床位、护理、技术劳动---手术）
4.动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革

一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》
国家管项目
地方管价格
二、单病种的付费方式（项目付费）
三、DRGs的支付(zhīfù)方式
四、多种支付方式并存三、支付方式(fāngshì)改革的趋势与必然
1、医疗费用(fèiyong)的不断增长
2、医疗技术的不断更新
3、公立医院改革
4、社会老龄化
5、物价与医保之间关系四、DRGs介绍

（一）DRG国内外发展状况(zhuàngkuàng)

DRG是DiagnosisRelatedGroups的简称，意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的付费系统
1、DRG起始于七十年代的美国

2、3M公司在八十年代完善(wánshàn)

3、作为美国HCFA（国家卫生财政管理局CMS前身）医疗保险付款制度的基础依据

4、DRG主要根据主要诊断、次要诊断、手术、合并症、年龄、是否(shìfǒu)死亡进行分组

5、根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRG分别指定价格

英国：

1986年开始进行(jìnxíng)DRG的研究，并形成了卫生保健资源分组（HealthcareResourceGroups，HRGs），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价

欧洲国家：

或者自主(zìzhǔ)开发了本国DRG（荷兰、法国等），或者在美国、德国的帮助下开发本国DRG（瑞士、意大利等）亚洲(yàzhōu)国家

韩国、日本、新加坡、中国台湾地区

（二）DRGs在我国的研究和实施

天津(tiānjīn)马俊、解放军二炮总医院张力的病例分型技术（CC-DRG)

北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亚DRG的基础上开发了一套北京DRG分组系统。
国内的DRG系统化研究及应用研究甚少，只能进行一些小规模的部分病例(bìnglì)的实验性研究和探索，缺少系统性和科学性，仅仅局限在分组层面（三）DRG优势

1、提高效率
医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得(huòdé)盈余主动降低经营成本

2、抑制不合理增长的医疗费用过度医疗3、促使医疗机构内部加强(jiāqiáng)管理

4、促进信息化建设（四）DRGs存在(cúnzài)的问题1、分解住院(zhùyuàn)和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担
增加门诊服务：门诊费用上涨

解决方法：2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移

★解决方法：

卫生(wèishēng)行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服务质量降低，医疗资源使用不足

解决方法：
为防止医疗质量下降，需要配合增加众多的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制，另外要有相应的临床路径(lùjìng)对医疗行为加以约束4、抑制新技术、新卫生材料的使用

★解决方法：

对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG支付标准(biāozhǔn)应给予额外支付，最大限度地支持医学创新，促进医学技术进步DRGs与单病种的区别(qūbié)临床(línchuánɡ)路径与单病种卵巢良性肿瘤临床路径
（征求意见稿）
一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD10：D27.01）
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术
（二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）
妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等；
盆腔彩超提示阳性结果。
（三）治疗方案的选择：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）
手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者);
手术：行腹腔镜下或