神经内科急症专家讲座.pptx

神经内科急症吉大一院神经内科神经内科急症是急诊医学主要组成部分。神经系统一些疾病发病急、死亡率高、致残率高，如脑血管病、脑炎、癫癎连续状态等，均需及时明确诊疗，恰当地抢救、治疗，方能转危为安。不然均可危及患者生命，或遗留严重后遗症，造成终生残疾。所以，不停提升诊疗技术，对疾病尽快做出正确诊疗并给予及时恰当地治疗，成功地抢救急症危重患者，是我们每一位临床医师经常面临实际问题。本课以临床实用为标准，参阅近年来国内外资料，结合自己医疗实践，阐述神经内科常见急症诊疗和抢救防治办法，供大家参考。准备讲四个内容：一、癫癎连续状态二、呼吸肌麻痹三、颅内压增高综合征临床表现与诊治癫癎连续状态一、概念：癫癎发作是因为脑部兴奋性过高神经元过量放电而引发阵发性大脑功效紊乱。癫癎连续状态（癫癎状态）广义讲是指频繁而连续癫癎发作形成一个固定而连续状态。按照这个定义，任何一型癫癎均可产生该类型癫癎连续状态。癫癎在短时间内频繁发作，全身性发作在2次发作间歇期意识不恢复，部分性发作1次连续30分钟以上，均可称为癫癎连续状态。狭义讲癫癎连续状态是指全身性强直-阵挛性癫癎连续状态，即全身性强直-阵挛发作在短期内频繁发生，以致发作间歇期内意识丧失连续昏迷者，称癫癎连续状态。常伴有高热、脱水、血白细胞增多和酸中毒，是癫癎连续状态中最常见、最严重类型，若不及时抢救，可因合并生命功效衰竭而死亡，或可造成永久性脑损害。所以必须马上抢救，尽快地终止发作。难治性癫癎状态是指发病后60分钟内用一线药品安定、氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥治疗仍不能控制发作者。癫癎连续状态发生率，在癫癎病人中为2.6%-6%，在普通人群中为0.3‰-8‰。病死率为10%。二、病因和发病机制：【病因】各种引发癫癎发作病因在促发原因作用下均可引发癫癎连续状态。其病因包含原发性和继发性两组。原发性癫癎多与遗传原因相关；而继发性者包含颅脑损伤、脑血管病、代谢紊乱、脑瘤、脑炎、寄生虫等。癫癎患者往往在促发原因作用下才发展成癫癎连续状态，最常见促发原因是有意或粗心大意停用抗癎药品（约占30.7%），其它可由发烧、感染、精神原因、饮酒或戒酒、疲劳、妊娠等诱发。【发病机制】癫癎连续状态发生与脑内致癎灶兴奋和周围抑制过程平衡失调相关。当癫癎发作连续一定时间后，因为癎灶周围区域抑制，发作即停顿。但当灶周区域抑制作用减弱，癎性活动在皮质突触环内长久运转，即造成连续性部分性癫癎；当癎性活动由皮质经过下行投射纤维传输到丘脑和中脑网状结构，则引发意识丧失；再由弥散性丘脑系统传布到整个大皮质，即产生全身性强直-阵挛性发作。因为脑内各梯层抑制作用，全身强直-阵挛性发作连续至十几分钟便停顿了，但当周围抑制作用显著减弱时，上述过程连续运转，便造成全身性强直-阵挛发作连续状态。三、分类及临床表现【分类】常见癫癎连续状态有以下几个1、全身强直-阵挛性癫癎连续状态2、单纯部分性癫癎连续状态3、复杂部分性癫癎连续状态4、小发作连续状态临床上以全身强直-阵挛性癫癎连续状态及单纯部分性癫癎连续状态较多见。【临床表现】1．全身性强直-阵挛性癫癎连续状态此型最为常见，而且凶险，需尽快控制其发作。主要表现为一次接一次全身性强直-阵挛发作，在发作间期意识并不恢复，每次发作连续0.5-1分钟。发作频率各不相同，随发作时间延长，而间隔时间缩短，频率增加，昏迷加深。常伴有高热、脱水、白细胞增加、酸中毒、脑水肿等症状。另外还可出现①心动过速或心律紊乱；②呼吸加紧或呼吸不规则；③血压在开始时可能升高，后期则血压下降，甚至循环衰竭；④腺体分泌增加，唾液增多，气管、支气管分泌物堵塞，以致上呼吸道梗阻，口唇发绀；⑤瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消失，并出现病理反射。这类型发作可连续数小时至数日，癫癎连续状态长短与预后有很大关系。发作连续时间越长，控制越难，并发症越多，病死率越高。发作超出1小时，体内环境稳定被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，连续时间>4h，可造成病人死亡。发作间歇常可发觉神经体征，如肌张力增高，约半数患者有Babinski征，25%患者有局灶性神经缺损征象，最常见是偏瘫。患者意识降低程度与大发作所致脑缺氧、脑水肿相关。实际上每次大发作都有一定程度大脑缺氧、充血、水肿。重复屡次发作，则造成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生癫癎大发作，形成恶性循环，若不及时终上发作，则可因大发作状态严重脑水肿而死亡，有则可引发患者持久昏迷，后遗痴呆或去皮层状态。脑电图：先出现散在棘波或棘-慢波，随强直期发展，棘波频率逐减渐慢，波幅逐步增高；在阵挛期时，连续性棘波消失，而有一阵节律性慢波或间歇性电静息，继之有一阵棘波。2．单纯部分性癫癎连续状态单纯部分性癫癎连续状态系由大脑皮层特殊区域病变所致，表现为运动、体感、特殊感觉、自主神经性或上述各种症状组合连