急性缺血性卒中静脉溶栓治疗.ppt

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗首先引出一个病例：2008年JAMA杂志RapidStrokeTreatmentanElusiveGoal一文提出:"时间就是大脑"的观点近期，NEJM杂志：WechslerLR.Intravenousthrombolytictherapyforacuteischemicstroke.NEJM,2011,June2,364:2138-46.从CT、MTT、CBV、CBF4个方面对静脉rt-PA溶栓治疗前、后做了对照研究，结果如下图所示缺血性卒中病理生理脑血流量阈值在卒中中，这些意味着什么？给我们的时间窗有多久？①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管入选标准①年龄18～75岁②发病在3~4.5h以内③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤患者或家属签署知情同意书排除标准①既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺②近3个月有脑梗死或MI史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内肝素治疗（aPTT超出正常范围）⑥血小板计数<10万/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）⑦血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg⑧妊娠⑨不合作需要完善的辅助检查：头颅CT/MRI（DWI、PWI、MRA）血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖溶栓药物治疗方法rtPA：剂量为0.9mg/kg最大剂量90mg先静脉推注10%(1min)其余剂量连续静滴，60min滴完不良反应Themajorcomplicationofthrombolytictherapyforacutestrokeishemorrhage颅内出血的分类1、症状性颅内出血（sICH)-可出现新的神经功能缺损表现-病情加重-住院时间延长-导致残疾和死亡2、无症状性颅内出血(aICH)-颅内出血无明显不良影响-不影响患者预后状况溶栓后继发ICH风险增加的潜在因素：血糖升高糖尿病病史(>22.2mmol/l)基线症状严重高龄治疗时间延迟既往阿司匹林服药史既往充血性心力衰竭病史纤溶酶原激活物抑制剂活性降低违背了NINDS协议rt-PA溶栓：下列情况停止输注：过敏反应：显著的低血压、血管性水肿导致部分气道梗阻－约1.3％发生舌源性水肿－服用ACEI降压药的患者发生危险增加－团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失神经功能恶化：－意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）－病情加重（NHISS评分增加4分）血压升高>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血－胃肠道出血、腹腔内出溶栓后病情恶化的处理