病历书写质量质控.pptx

病历书写质控培训关于病历质控检验认知——强制性

《医疗质量管理方法》
第九条医疗机构医疗质量管理实施院、科两级责任制。医疗机构主要责任人是本机构医疗质量管理第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要责任人是本科室医疗质量管理第一责任人。
第十二条…..成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要责任人担任…..医疗质量管理小组主要职责是：（科室质控管理法定内容）
第三十一条
医疗机构应该对各科室医疗质量管理情况进行现场检验和抽查，（医务科、质控方法定职责）建立本机构医疗质量内部公告制度，对各科室医疗质量关键指标完成情况给予内部公告。第四十四条
医疗机构有以下情形之一，由县级以上卫生计生行政部门责令限期更正；逾期不改，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任主管人员和其它直接责任人员，依法给予处罚：
（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作；
（二）未建立医疗质量管理相关规章制度；
（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，造成医疗质量管理混乱；
所以病案首页信息质量成为各级质控关注焦点首页质控

病历书写质量质控正确填写首页前提：
1、规范诊疗（ICD-10）
2、规范地书写病历
3、认真填写首页不漏项
首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反应医院真实质量、才能取得合理医保付费；（编码进入DRGs后自动处理）
一、基础项目普通项目中奇葩问题：
消化内科：病案号389738新入患者1周内有副主任/主任医师查房统计；
住院每超出1月应有副主任/主任医师查房；
手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程统计；
各种穿刺应于12H内统计；
病程中医技检验汇报统计时间：
普通检验统计分析在24H内完成，
急查汇报随时统计
院内会诊时间急诊10Min、普通48H；
手术统计在术后24H内完成。病历中基础项目（人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题……）等伴随电子病历系统自动质控等均能够最大程度得到改进。关于首诊负责制：
各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门急诊收到住院部科室患者，住院部各科室应严格恪守《首诊负责制》，如经会诊应转他科，也应完成首诊医师职责（入院知情同意、入院录、首次病程统计、会诊统计、转科统计），不能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗关键制度《首诊负责制》处理。
2、三级医师查房制度
是否在要求时间内完成、执行情况、执行相关情况。
3、术前病例讨论制度
术前讨论统计有没有手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评定或对风险预计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案
术前小结是主管医师（或手术医师）个人完成、手术前对手术相关问题梳理、总结。
术前讨论是术前科内（或多学科）会诊性质统计，重点在讨论。

问题：当前手术定义很宽泛，有创操作或诊疗技术手术能够不用写？（病历书写规范没有要求必须写，但要求了要写操作统计。）

每例手术，不论是急诊，还是择期，都要有术前小节。只有紧急抢救手术能够不写术前小节。10、手术安全核查制度
检验手术三方核查表。

指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计；输血病人还应对血型、用血量进行查对。(麻醉前核查：医师能否完成？)
病历书写质量质控11、其它关键制度：首诊负责制度（门诊步骤）、交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、查对制度、不良事件汇报制度......
新问题：
1健康人体格检验
假如不是因为疾病，住院目标是体检。主诉能够写“要求住院体检”或“单位安排住院体检”。
2特需性医疗服务
为追求更高生活品位自主选择住院接收某种治疗。如正常人美容手术，一个原本正常人想把单眼皮做成双眼皮。主诉能够写“要求住院做双眼重睑术”。
主诉定义应是：“促使患者此次住院就诊主要症状（体征）、性质、连续时间或医疗保健需求”患者既往史中有“既往行左下肢截肢术”，查体描述“双下肢无水肿，四肢活动正常”。

5岁儿童患者有“婚育史”

（规范中要求“病历内容应客观准确不得相互矛盾，不然为乙级病历）。诊疗名称组成要素：
病因+部位+病理+临床表现
结核性胸膜炎
左上肺鳞状上皮癌
上级师（主任/副主任医师）首次查房统计直接关系到患者整个住院诊疗过程方向性和质量。所以非常主要。查房上级医师应：
（1）认真仔细地问询病史，既全方面又重点地进行查体（补充病史体征—想到下级医师没有想到、发觉下级医师没有发觉—经验）
腹胀、腹痛、腹部包块笑话
（2）应对诊疗、诊疗依据、判别诊疗进行分析讨论（有理有据、有分析有判断—上级医师水平）
（3）提出针对性诊疗计划，制订详细医嘱。
（上级医师查房不应出现