病历书写质量质控培训课件.ppt

病历书写质量质控关于病历质控检查的认知——强制性

《医疗质量管理办法》
第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十二条…..成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任…..医疗质量管理小组主要职责是：（科室质控管理的法定内容）
第三十一条
医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，（医务科、质控办法定职责）建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。第四十四条
医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：
（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；
（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；
（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；
因此病案首页信息质量成为各级质控关注的焦点首页质控

7正确填写首页的前提：
1、规范诊断（ICD-10）
2、规范地书写病历
3、认真填写首页不漏项
首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反映医院真实质量、才能获得合理的医保付费；（编码进入DRGs后自动处理）
一、基础项目一般项目中的奇葩问题：
消化内科：病案号389738新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录；
住院每超过1月应有副主任/主任医师查房；
手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程记录；
各种穿刺应于12H内记录；
病程中医技检查报告记录时间：
一般检查记录分析在24H内完成，
急查报告随时记录
院内会诊时间急诊10Min、普通48H；
手术记录在术后24H内完成。病历中的基础项目（人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题……）等随着电子病历系统的自动质控等均可以最大限度得到改善。关于首诊负责制：
各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的，也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核心制度《首诊负责制》处理。
2、三级医师查房制度
是否在规定时间内完成、执行情况、执行相关的情况。
3、术前病例讨论制度
术前讨论记录有无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案
术前小结是主管医师（或手术医师）个人完成的、手术前对手术相关问题的梳理、总结。
术前讨论是术前科内（或多学科）会诊性质的记录，重点在讨论。

问题：目前手术的定义很宽泛，有创操作或诊疗技术的手术可以不用写？（病历书写规范没有规定必须写，但规定了要写操作记录。）

每例手术，不管是急诊的，还是择期的，都要有术前小节。只有紧急抢救手术可以不写术前小节。10、手术安全核查制度
检查手术三方核查表。

指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的病人还应对血型、用血量进行核对。(麻醉前核查：医师能否完成？)
2511、其他核心制度：首诊负责制度（门诊环节）、交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、查对制度、不良事件报告制度......
新问题：
1健康人体格检查
如果不是由于疾病，住院的目的是体检。主诉可以写“要求住院体检”或“单位安排住院体检”。
2特需性医疗服务
为追求更高生活品位自主选择住院接受某种治疗。如正常人的美容手术，一个原本正常的人想把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住院做双眼重睑术”。
主诉的定义应是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”患者既往史中有“既往行左下肢截肢术”，查体描述“双下肢无水肿，四肢活动正常”。

5岁儿童患者有“婚育史”

（规范中要求“病历内容应客观准确不得互相矛盾，否则为乙级病历）。诊断名称构成要素：
病因+部位+病理+临床表现
结核性胸膜炎
左上肺鳞状上皮癌
上级师（主任/副主任医师）首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程的方向性和质量。所以非常重要。查房的上级医师应：
（1）认真仔细地询问病史，既全面又重点地进行查体（补充病史体征—想到下级医师没有想到的、发现下级医师没有发现的—经验）
腹胀、腹痛、腹部包块的笑话
（2）应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析讨论（有理有据、有分析有判断—上级医师水平）
（3）提出针对性