冠心病合理用药热点张晶.ppt

冠心病合理用药热点张晶1、如何正确认识
冠心病和冠脉病？
（1）冠心病的概念：

冠状动脉结构和/或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，

称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。（2）对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄<50%的患者，应该诊断为冠状动脉（粥样硬化）病（CoronaryArteryDisease,CAD），简称冠脉病。
（3）冠脉病是冠心病的早期病变，前者的临界性狭窄性粥样硬化斑块大多属于软斑块，不稳定，易破裂，更易导致ACS的突发。

因此，对冠脉病更应重视，早发现，早防控，是冠心病/冠脉病防治方向。2、冠心病规范诊断的基本要点
（1）典型的缺血性心胸痛：

部位：胸骨后，手掌大小，
时间：阵发性（1-15分钟/次），钝闷痛，
性质：劳力诱发，休息/舌下硝甘可缓解，
时伴咽喉，牙及头痛，或左上肢疼痛。
（2）心电图动态改变，
心绞痛时ST段水平/下斜型降低≥0.1mV，阳性30%-40%；
也可无痛性心肌缺血。

对于长期ECG无动态“ST-T”改变，不是冠脉血管性缺血，而是高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。（3）若静息ECG无缺血，可动态监测（12导联Holter），也可激发：平板/踏车运动试验，腺苷激发试验，核素心肌扫描等等。诊断准确性约80%左右，10%-20%假阳性/假阴性。切记不稳定心绞痛不做运动试验，冠造更安全。

（4）冠脉造影，99%准确性，≥200µm直径的冠脉显影。但对痉挛性/微血管性缺血（X综合征）缺直接证据。（5）冠脉内超声，可准确判定不规则/功能性狭窄及AS斑块的稳定性和危险性，有助PCI选择及疗效监测。
（6）诊断宛若破案，要充分证据，典型的缺血症状，检查证据，确诊不难。

不典型/证据不足，宁可：“诊断从宽，治疗从严”，暂不要戴帽子，先治疗，同时寻找证据，选择规范方案。3、如何科学评估冠心病，以及避免诊治误区是合理治疗的前提
（一）冠心病患者诊治中要评估：
（1）证据是否充足，疑诊/确诊，冠心病患者/嫌疑人？
（2）权衡：效益/风险和效益/价格，少担风险多获益，少花钱多“办事”。
（3）形态学评估：冠造金标准，并不是都必须冠造，可先经高速多排（≥64排）CTA筛查。冠造最好有接受冠脉重建术（支架/搭桥）必要时作。
（一）冠心病患者诊治中要评估：
（4）冠状动脉功能评估：有缺血是介入/手术指征。稳定、无缺血且病变不重者，宜保守，定期随访。

（5）心功能评估，心超收缩/舒张功能，心脏结构及血动学；心电监测/Holter评价心电稳定否，预防心律失常。
（一）冠心病患者诊治中要评估：
（6）危险因素评估达标：血压、血脂、血糖、体重、生活方式改善及心理。

（7）评价防治策略：强调：形态与功能评估相结合，预防与治疗结合，一级与二级预防结合，专科与全科结合，医护患互动相结合，让患者掌握科学知识，防止各种误区。
（二）冠心病防治中常见误区：
（1）症状导向性用药，不认为冠心病是终生病，只要无胸痛，认为病愈，不坚持长期应用有用疗法。

（2）滥用不肯定药物或器具，单用尚无可靠证据的药物停用指南推荐的肯定药物。
（二）冠心病防治中常见误区：
（3）只图药费便宜，尤病情不稳时用些质量不稳定/不可靠药物，使控制不力。

（4）看药物说明书后过分担心副作用，不愿承担少的副作用，反而承担着未能有效控制病情所致的巨大风险，使冠心病“不定时炸弹”随时可能“引爆”！
（二）冠心病防治中常见误区：
（5）混淆药物与保健品区别，忽略改善生活方式，轻视长期预防，等等。

（6）当缺血药物疗效不好时，不愿接受介入/手术；反而，当心肌完全梗死后，而且又超过最佳再灌注期时，心梗区内无存活心肌反而滥用介入/手术。4、如何能早期诊断和
防治冠心病或冠脉病？
（一）心血管病的早期筛查实施程序：
（1）寻找高危人群：危险因素多筛查：高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏体力活动、急躁易怒性格及危险年龄（男>40岁，女>55岁或绝经后）。

（2）典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛，或怀疑心血管病且紧张者。
（一）心血管病的早期筛查实施程序：
（3）筛查项目：血压、血脂四项（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/HbA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排（≥64排）CTA、心电图/核素运动试验/药物（腺苷）激发心肌灌注显像等。

必要时可选12导联Holter及冠脉造影。
（一）心血管病的早期筛查实施程序：
（4）避免测定无循证指标：血液粘滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危险因素测定。没必要作为临床常规筛查项目，多花钱少办事，甚至导致混乱。