疑难病例讨论PPT课件.pptx

患者:李作洪
职业：农民
性别：男
年龄：73岁
床号：60床
初步诊断：
1.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)肾性高血压肾性贫血肾性骨病
2.尿毒症性心脏病心脏扩大慢性心力衰竭心功能Ⅳ级
3.类风湿性关节炎
4.前列腺增生
5.慢性浅表性胃炎
6.十二指肠球部溃疡HP(一）
7.脑供血而不足
8.营养不良
病例简介病例简介辅助检查入院治疗讨论的问题
1.肾性骨病的护理

2.水肿的护理

3.高血压性肾损害患者的护理肾性骨病分类和治疗及护理

一、分类：肾性骨病可分为广义与狭义两类。
广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发生的骨病等；
狭义的骨病则仅指慢性肾功能衰竭（CRF)的重要并发症-CRF相关的代谢性骨病。肾性骨病分类和治疗及护理肾性骨病分类和治疗及护理肾性骨病防治的具体措施
饮食治疗食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食物，如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类、软饮料等中也含较多磷。正常成人每天摄入磷1.0~1.8g，与蛋白的摄入量平符，因此低蛋白饮食是减少磷摄入的主要方法极低蛋白饮食[0.3g/(kg-d)]加a-酮酸治疗可将每天磷摄入限制在3~5mg/(ka-d)，且不发生营养不良，可以明显延缓慢性肾脏病进展。当血磷或血iPTH水平升高到大于慢性肾脏病各期的正常目标范围时，饮食中磷的摄入应<800mg/d（根据每天蛋白质需要量调整）。开始限磷后每周要监测血清磷水平。慢性肾脏病5期低血钙的患者适当给予高钙饮食有利于钙的补充，限制高镁饮食可避免发生软组织钙化。肾性骨病防治的具体措施含钙制剂

患者血清总钙校正水平<2.1mmol/L且伴有以下情况时可用含钙制剂以提高血清钙：有低钙血症的症状例如感觉异常、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐搁和(或)癫病发作；或血iPTH的水平高于慢性肾脏病分期的目标范围。但高磷血症者，口服大量钙剂可使钙磷乘积增加，有导致软组织钙化的风险，应在血磷<1.78mmo/L(5.5mg/dl)时补钙为宜。介入治疗

采用CT定位引导或超声引导经皮细针穿刺甲状旁腺腺体内注射无水乙醇、骨化三醇或其他维生素D衍生物，可使腺体机化或抑制PTH的产生，取得了较好的效果。因此，状旁腺腺体内介入治疗对难治性继发性甲状旁腺功能亢进是一种安全、有效、损伤小、费用低的治疗方式。
手术切割甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病的最后选择。
其他水肿的护理
（一）有无水肿、水肿特点及其严重程度
判断水肿程度：
1）轻度，仅见于眼睑、眶下软组织，腔前、踝课部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，平得较快
2)中度，全身组织均可见明显水肿，指压后可见明显或较深凹陷，平复缓慢.
3）重度，全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部也可见严重水肿。
（二）水肿对身心的影响
检查有无皮肤破溃或继发感染；有无与容量负荷增高有关的呼吸、循环系统症状和体征，尤其注意有无急性肺水肿的症状和体征。
（三)诊断、治疗与护理经过
水肿发生后就医情况，重点为有否使用利尿剂，以及药物的种类、剂量、用法、疗效和不良反应；有无饮食、饮水限制及其实施情况。利尿剂分类及应用托拉塞米注射液
规格：2ml:10mg
适应症：适用于需要迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾脏疾病所致的水肿患者。
用法用量：充血性心力衰竭所致的水肿、肝硬化腹水：一般初始剂量为5mg或10mg，每日一次，缓慢静脉注射。
不良反应：常见不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻等。
禁忌：肾功能衰竭无尿等患者禁用。
呋塞米注射液
规格：2ml:10mg
适应症：适用于需要迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾脏疾病所致的水肿患者。
用法用量：充血性心力衰竭所致的水肿、肝硬化腹水：一般初始剂量为5mg或10mg，每日一次，缓慢静脉注射。
不良反应：常见不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻等。
禁忌：肾功能衰竭无尿等患者禁用。

注意事项：
不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样，副作用大同小异。
利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。
低钟血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。
利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。
冷使用利尿剂后要注意观察尿量。高血压的诊断标准为收缩压BP≥140mmHg和舒张压BP≥90mmHg。
原发性高血压是指无明确继发性原因引起的血压升高，肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压肾损害是指由原发性高血压所致的肾脏小动脉或肾实